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Gianantonio Valli

 

 

La salute in Italia

 

Ideologia e prassi

dello stato assistenziale

 

Il concetto di salute L'emarginazione dei tecnici e la prevaricazione del politico di partito La frammentazione dello Stato attuata da Regioni e da USSL I costi economici I costi sociali – Conclusioni

  

 

 

 

  

Perché si parla tanto di medici quando si parla di sanità?

Ma perché a tutt'oggi il passeggero che

vola preferisce ancora che alla cloche

dell'aereo ci sia un pilota e non il

direttore, o il fattorino,

dell'agenzia di viaggi.  

Il   concetto di salute

Fin da quando, nel 1948, è stato creato in Inghilterra il sistema di assistenza sanitaria obbligatoria, finanziato mediante tassazione e strutturato in un Servizio Sanitario Nazionale, esso ha sempre costituito, a giudizio dei suoi sostenitori, l'invidia delle genti ed il modello ideale da imitare universalmente. Eppure nei trent'anni seguenti nessuna Nazione ha seguito l'esempio britannico ed in nessuna Nazione, al di fuori del mondo comunista, si è avuto il completo controllo statale dell'organizzazione e del finanziamento della sanità.

Nel 1978 l'Italia, primo Paese al mondo, ha copiato tale sistema, nella sua prima e più rozza formulazione, esaltandolo quale massimo specifico risultato di uno Stato socialmente avanzato.

Il 23 dicembre 1978 veniva infatti approvata dal Parlamento la legge n. 833 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, o legge di Riforma Sanitaria, le cui premesse erano state peraltro poste già nel 1945 con elaborati e ricerche presentate anche in sede Costituente da Giovanardi, Meneghetti ed altri.

Nel 1983 i miserandi risultati della sua applicazione sono sotto gli occhi di ogni persona dotata di onestà e di chiarezza intellettuale.

A distanza di oltre quattro anni è opportuno di conseguenza trarre, dalla critica dei concetti informatori di essa e dalla applicazione del suo dettato, considerazioni che possano spiegare le ragioni del discredito in cui tale legge è venuta a cadere e del deterioramento ingravescente della situazione sanitaria italiana.

Ma poiché le critiche che vengono ad essa rivolte attingono quasi totalmente a questioni pratiche, gestionali ed economiche in ispecie, anziché alla sua sostanza culturale e filosofica, è da rilevare in primis che la causa del fallimento profondo sta proprio nella concezione della salute, della malattia, e infine dell'uomo e della società, che ne sottende il dettato.

Uno studio di gruppo commissionato dalla Regione Lombardia ha dato quale definizione di salute la seguente: «non mera assenza di malattia ma stato di benessere fisico-psichico e sociale » ed altrove si legge che « la salute è mezzo per la completa realizzazione dello sviluppo individuale e personale, nel più ampio quadro della tutela della dignità e della libertà umana ». Dai suoi estensori e chiosatori viene quindi iscritto a capo della legge, quale prerogativa del cittadino italiano, il diritto alla salute, che dovrebbe essere soddisfatto del tutto gratuitamente dallo Stato. Come ha affermato l'assessore alla Sanità della Lombardia, infatti: « la salute è garantita dalla Costituzione ».

Si comincia così con un falso ideologico, con l'affermare cioè il diritto ad una cosa che né la vita né qualsivoglia comunità può garantire, il diritto ad un puro flatus vocis, ad un concetto astratto, per il quale sarebbe stato allora più concreto rivendicare, ad esempio, il diritto a non ammalarsi di cancro.

È l'usuale reiterazione di vuote formule, ma quanto altisonanti, propria del resto di una società positivista, che ha tra l'altro iscritto nelle sue Tavole, fin dall'epoca dei Lumi, il diritto alla felicità e ad altrettanto elevate espressioni verbali.

Molto più concreta, ma disgraziatamente anche molto meno imaginifica e gratificante, sarebbe stata l'affermazione del diritto ad avere cure tempestive ed a costo contenuto. Le ragioni per cui così non è stato, preferendo la formulazione più aerea ed astratta, possono ritrovarsi da una parte nell'inconscio collettivo di una società che si ritiene ormai talmente progredita ( « come si conviene ad un paese socialmente avanzato ed alle soglie degli anni Duemila », come recita lo studio della Regione Lombardia avanti citato) da pretendere cose sconosciute persino alle divinità omeriche; dall'altra nella consapevolezza degli estensori che è molto più arduo risolvere un problema pratico piuttosto che pontificare in un nominalismo vuoto di essenza ma tutto sommato appagante la base elettorale.

Togliere un letto dal corridoio ventoso di ospedale per sistemarlo decentemente in cameretta, eliminare gli scarafaggi dai locali di degenza, consegnare esami di laboratorio in due giorni anziché in dieci, è certo più difficile che stampare opuscoli patinati che illudano il cittadino che la salute, uguale per tutti e « gratuita », è un diritto.

Ribadiamo invece che ogni servizio, specie se altamente tecnologizzato, ha un costo economico ineludibile, e che in questo campo l'unico diritto che si può pretendere è quello dianzi detto, di essere cioè curato in modo adeguato ed a costo contenuto, e che la salute risulta una conquista ed un dovere. Dovere in primo luogo verso la società (meglio sarebbe stato poter scrivere verso la comunità, se comunità fosse ancora possibile) se la società sovviene alle ambasce morali e materiali del malato. In secondo luogo verso i familiari e la propria dignità di uomo.

E affinché non si pensi che la nostra concezione della salute sia solo un'originalità intellettuale, ricordiamo che insieme alle Costituzioni di diversi paesi, anche la Costituzione del Giappone, di una società cioè ampiamente solidaristica almeno fino al momento della stesura della sua Carta fondamentale (anno 1946) prevede il dovere del cittadino di salvaguardare la propria salute e di curarsi in caso di infermità.

La concezione espressa nella legge 833 potrebbe invece giustamente portare in tribunale quale imputato lo Stato improvvido che garantisce il diritto alla salute, nel caso che il cittadino, sano non riuscisse a ritornare o a restare. Se ci fosse ribattuto che per « salute » si intendeva appunto « terapia idonea ecc. », allora risponderemmo che né la logica né la pratica quotidiana confermano tale equivalenza. E diremmo pure che la confusione delle lingue serve invece ottimamente a chi voglia ottenere tutt'altri risultati che quelli magnificati.

Del resto, di codesto tradimento semantico è autore proprio il politico partitocratico di oggi. Di fatto la riforma ha tolto la gestione delle cose sanitarie al tecnico (medico in primis) per affidarla all'uomo di partito.

Solo ora si comincia a riconoscere che l'avere volutamente messo da parte la classe medica, il non averla coinvolta nell'elaborazione e neppure nella gestione della legge, porterà all'affossamento della riforma (l'altro impedimento essendo costituito dalla mancanza di fondi dovuta allo sperpero di denaro compiuto dall'uomo politico).

In realtà tali ammissioni da parte dell'uomo partitocratico restano nel limbo delle buone intenzioni e si rivelano soltanto spie, quando non della frode svelata, di un'estrema ignoranza di cose umane.

Così si può solo sorridere, agramente, quando leggiamo il mea culpa dell'uomo di partito che dopo avere colpevolizzato ed emarginato il medico con ogni mezzo, dalla discussione filosofica alla pratica politica di ogni giorno, con impudenza estrema rivendica ora a suo merito la difesa del tecnico di sanità:

« Ma non dobbiamo negare l'esigenza che ogni servizio abbia chi lo dirige (...) Non comprendo, per esempio, perché abbiamo discusso tanto a lungo se le unità sanitarie locali debbano avere un dirigente; e se egli debba essere o no un medico. Non credo ci sia nessun paese al mondo in cui servizi sanitari di tale complessità siano diretti da altri che da medici » (Giovanni Berlinguer).

E veniamo all'alta concezione di sé che anima il politico di partito: a tutti i livelli coordinatore super partes e non semplice legislatore, democraticamente eletto e solo per questo investito di sacro carisma; e in più persona sollecita della partecipazione popolare alla realizzazione dei suoi progetti. Il medico invece non può vedere i problemi nella loro globalità, chiuso com'è nel suo settore specifico e limitato, ed inoltre compreso da problemi economici di gretto ordine corporativo. Si faccia dunque da parte. A maggior ragione se è un tecnico sempre più screditato (come da quindici anni si martella dai mezzi di comunicazione, cinema, televisione, giornali) e non si difende adeguatamente perché compreso da un'attività professionale totalizzante, o da rivalità intestine di categoria, o da beghe ordinistiche.

L'evoluzione della società italiana dall'istituzione delle grandi mutue nazionali (dal 1942 per l'INAM); la perdita di prestigio della classe medica dovuta al crollo di certi valori individuali e sociali con l'avvento della società mercantile e consumistica; l'invidia sapientemente gestita dal politico allo scopo di emarginare una categoria per natura ribelle e poco inquadrabile nei sindacati e nei partiti di massa; la voluta confusione dei ruoli con la sovrapposizione delle funzioni e l'assunzione arbitraria di mansioni improprie da parte dell'uomo di partito, del tecnico politicizzato e in genere dell'amministratore pubblico; tutto ciò ha potentemente contribuito a disorientare il medico e ad ottunderne la capacità di reazione.

I medici infatti hanno finora fatto pochissimo per contrastare la perdita di prestigio e di incidenza sociale, colpa soprattutto di quell'individualismo che faceva ritenere sé stessi, con i propri specifici problemi e pazienti, tutto sommato estranei allo scadimento dell'immagine della categoria agli occhi della gente. Responsabilità poi delle organizzazioni mediche (Federazione Nazionale degli Ordini Medici, Ordini Provinciali, vecchi sindacati medici) i cui vertici per lungo tempo hanno trescato col potere politico o vivacchiato in un'abulia sociale incredibile, senza accorgersi che il tempo delle maniere delicate era finito da un pezzo. Causa, certo, il turbinio degli anni di contestazione anni in cui venivano a compimento legislativo concezioni di sociologi, psicomedici ed igienisti, interessatamente avallate dal potere politico, con l'accento esasperato sul momento preventivo della malattia e la messa in secondo piano dell'assistenza medica vera e propria, esterna ed ospedaliera, sino a ieri considerata il cardine della tutela della salute.

Ora nessuno, e tantomeno il medico, vuole negare l'importanza della prevenzione; ma certo sappiamo tutti cosa pensare delle capacità raziocinanti di un individuo (ed è l'assessore alla Sanità Lombarda) quando afferma: « La legge 833 ha diffuso un concetto insopprimibile: sanità non significa cura ma prevenzione. La malattia va prevenuta. Con una giusta prevenzione l'uomo potrebbe vivere e morire senza ammalarsi » (sic!).

Siamo al misconoscimento ed alla negazione dell'esistenza della malattia, non alla ricerca di una sua possibilità di contenimento. Allo stesso modo e con l'identico meccanismo psichico, con il tratto di penna che sanciva la chiusura dei manicomi, la famigerata legge 180/1978 riteneva di cancellare pure la malattia mentale, abbandonando nella pratica il malato a se stesso ed alla sua follia.

Ma evidentemente le cose sono più forti delle parole, e il volere chiudere gli occhi davanti alla realtà perché non rispondente ad astratti schemi ideologici non può portare altro che danni più grandi o soluzioni monche ed ipocrite, e comunque destinate al fallimento.

Poiché la medicina correttamente intèsa può operare con efficacia solo se coadiuvata da altre discipline e tecniche, è fuorviante fare carico ad essa di compiti che non le spettano. Ed è quindi profondamente disonesto, da parte di questo Stato, rifiutare in teoria ma perseguire nei fatti una medicalizzazione della società intera.

Consideriamo la prevenzione delle malattie professionali o degli infortuni sul lavoro, tipico cavallo di battaglia di sociopsicologi e di sindacalisti. Ora, esiste tutta una serie di norme tecniche sanitarie ed ingegneristiche per tutelare il lavoratore, così come esistono o esistevano enti preposti al fine specifico, quali Ispettorato del Lavoro, INAIL, ENPI etc. Nulla da innovare e tantomeno da distruggere, come è stato fatto, c'era in questo campo, quanto piuttosto da far funzionare appieno ciò che esisteva.

Per quanto concerne le malattie infettive, molte sono state debellate o contenute con vaccinazioni di massa, con la bonifica dei territori e dell'ambiente e con l'aumento del benessere medio dell'italiano. La prevenzione delle cause tumorali di malattia, affezioni di cui è tuttora in discussione l'eziologia, oltre e più che il medico interessa il legislatore e la società industrial-consumistica nei suoi più vari comportamenti; il risanamento dell'ambiente inteso nel senso più lato non è certo a portata del medico quale operatore sanitario.

Cosa resta quindi, a ben vedere, della parola « prevenzione »?

Forse, a parte campagne informative su singoli aspetti della salute e per le quali ci sembra francamente eccessivo mettere in piedi una Riforma Sanitaria, solo il contatto singolo, individuale, da medico a paziente, la capacità di convincimento a comportarsi in un certo modo riguardo all'alimentazione, al fumo, alla sedentarietà, all'attività lavorativa, all'esecuzione di certi accertamenti periodici. La prevenzione è soprattutto responsabilità personale.

Ma in una società deresponsabilizzata che vorrebbe garantita dallo Stato anche la felicità, è duro fare accettare il principio che la prevenzione della maggior parte delle malattie, e quindi della maggior parte della spesa sanitaria, non è attuabile con mezzi collettivi.

Alla fine resta dunque il singolo individuo che deve imparare a pensare a se stesso, anche perché alla fine è la realtà delle cose che si impone alle parole, fosse pure a parole-mito.

D'altra parte la sopravvalutazione dell'aspetto « preventivo e sociale » ha il contrappunto nell'accusa che il medico si limita esclusivamente all'aspetto « diagnostico e terapeutico» della malattia, quasi avesse dimenticato che di essa esistono pure e soprattutto l'eziologia e la patogenesi, basi e pilastri per poter giungere all'indicazione di qualsivoglia evento morboso.

In realtà la prevenzione di molte affezioni, come sopra detto, sfugge e sfuggirà sempre al medico ed in senso più lato all'uomo, mentre è comodo per i veri responsabili di molte malattie, politici imprevidenti o complici, industriali avvelenatori, organi tecnici neghittosi nei controlli, il cittadino stesso saccente di soli diritti, riversare le conseguenze dalla propria imperizia, o negligenza, o truffa volontaria, sul camice bianco.

Completa Alessandro Pagliani, medico: « Evidentemente questo attuale medioevo ha bisogno delle sue streghe da bruciare sui roghi della propria arrogante ignoranza nell'intento di riuscire ad esorcizzare i mali che l'affliggono. Le streghe però non esistono: sono solo le proiezioni delle colpe e delle miserie che non vogliamo riconoscere come nostre e di cui vogliamo liberarci attribuendole agli altri ».

 

 

L'emarginazione dei tecnici e la prevaricazione del politico di partito

Mentre nella legge 833 si parla di USL (Unità Sanitaria Locale) quale fondamento della riforma, è invalsa a tutti i livelli nella vita quotidiana, e quindi anche ufficialmente, la consuetudine di aggiungere una seconda « S » alla sigla di questa struttura, nata anche, come recita la formula, per garantire « un'ampia partecipazione dei cittadini » alla gestione delle cose sanitarie.

Ed è proprio questa « S », significante « socio » ed orgogliosamente rivendicata dagli amministratori della salute, che autorizza il politico di partito ad intervenire nei campi più disparati del vivere civile. Limitare l'azione dell'uomo politico al puro campo sanitario avrebbe infatti voluto dire fargli compiere atti di cui i tecnici avrebbero potuto subito dare bruciante giudizio. Avrebbe voluto dire limitare l'azione eversiva della nuova concezione della società ben presente in parecchi estensori della legge.

Ma si sa che pronunciata la parola « sociale » ben pochi ardiscono ironizzare pubblicamente e tantomeno ribattere, per non essere tacciati di comportamento reazionario e altro. Assistiamo così, spesso increduli, alle iniziative più strane, e se la situazione non fosse veramente grave, più umoristiche.

Basti citare l'Unità Socio Sanitaria Locale n. 4 del Lazio (Latina) che, non sappiamo con quale esatta motivazione, ma presumibilmente in riferimento all'art. 14 della legge che affida alle USSL la tutela sanitaria delle attività sportive, ha « sponsorizzato » nel 1981 la locale squadra di calcio con la con­cessione di un cospicuo contributo finanziario; o l'USSL 24 del Piemonte, che sempre nel 1981 ha erogato quindici milioni ad un minorato della vista perché potesse dotarsi di un'edicola per la rivendita di giornali resta difficile immaginare un'attività meno compatibile della vendita di carta stampata con una minorazione visiva » commenta l'articolista); o l'USSL 30 della Toscana (provincia di Siena) che, a somiglianza di organismo sovrano, ha doverosamente provveduto a gemellarsi con l'USSL di Pomigliano d'Arco (provincia di Napoli), inviando nella cittadina campana, tanto per iniziare, una delegazione, allo scopo forse di un proficuo dialogo sui Massimi Sistemi.

L'USSL 12 delle Marche (Ancona) provvede invece con trepida preoccupazione e democratico zelo alla stampa ed alla diffusione di un prestigioso quindicinale, « Sanità Notizie », allo scopo di fare partecipi i cittadini dell'andamento delle cose sanitarie locali. Iniziativa indubbiamente pregevole, ma forse intempestiva in una USSL debitoria da mesi nei confronti dei medici generici e che ha visto un recente « taglio » di luce e gas per morosità nei pagamenti delle bollette.

Primi in Italia ad andare sotto processo davanti alla Corte dei Conti sono invece i consiglieri della USSL di Scandiano (Reggio Emilia) per avere erogato sette milioni per l'allestimento di uno spettacolo teatrale sul tema « della tutela ambientale e della salute dei lavoratori », quando la delibera di spesa era stata bocciata per ben tre volte dal Comitato Regionale di Controllo.

Non accenniamo poi all'acquisto di auto blindate per la protezione fisica dei presidenti di USSL, o ai « viaggi di studio » di amministratori e sindacalisti in paesi esteri, e soprattutto in Unione Sovietica, allo scopo di prendere, oltre certo ad una piacevole vacanza, contatto con differenti realtà sanitarie e sociali.

Ma al di là degli aspetti agrodolci che saltuariamente emergono, altre e più drammatiche sono le interferenze del « sociale » e del « politico » nell'attività sanitaria.

Emblematica dell'aspetto sociale eversivo (e sia chiaro che il nostro non è un giudizio di merito sul complesso problema dell'aborto) è la decisione dell'USSL di Lugo (Ravenna) rientrata poi per l'evidente illegittimità del fatto, di esentare dal pagamento del « ticket » gli accertamenti necessari per interruzione di gravidanza e di lasciare invece gravati di tale contributo quelli occorrenti a donna che volesse portare a termine la gestazione.

Presso l'USSL di Rieti a proposito della ristrutturazione delle camere operatorie dell'ospedale è invece parso del tutto ovvio tenere un incontro tra il Comitato di Gestione ed i soli sindacati confederali per la definizione degli interventi del caso, senza che venissero interpellati i primari delle divisioni chirurgiche, evidentemente considerati dalla USSL incompetenti o « interessati » (speriamo, per la salute dei reatini, che le vibrate proteste dei primari in questione siano state accolte dagli amministratori locali).

A Parma, giugno 1982, di fronte ai provvedimenti avventati presi dall'amministrazione ospedaliera in seguito ad incidente anestesiologico, il sindacato medico ANAAO rileva che « è il metodo di lavoro degli anestesisti che deve essere completamente rivisto, poiché ormai questi medici sono diventati dei « turnisti » che saltano da una sala operatoria all'altra: siamo così scarsi di apparecchi che per il guasto di uno si è dovuto ricorrere ad un altro tipo antiquato, diverso e che ha dato luogo all'inconveniente fatale» e prosegue « l'amministrazione ospedaliera parmense evita i sindacati medici in tutti i modi, anche su problemi rigorosamente tecnici. A nostro avviso in parte per­ché non ha le idee chiare ed è divisa nel suo interno, in parte per una ragione opposta, ovvero perché premeditatamente pensa a soluzioni attuate mettendo tutti davanti ad un fatto compiuto ed imponendolo di autorità ». L'attività politico-partitica più squallida viene portata infatti nel cuore delle USSL e delle amministrazioni ospedaliere e viene ad aggravare l'incompetenza dei consiglieri preposti alla gestione lella sanità. Avvengono così scontri sempre più frequenti fra tecnici e politici.

Rileva Mauro Bartolo, primario in Roma: « Questi consiglieri delle USSL sono il più spesso digiuni di cose sanitarie: in genere operano in maniera sprovveduta, sotto la sollecitazione del primo tecnico che incontrano, fosse anche il loro medico curante, che diviene quindi improvvisamente un personaggio con ruoli decisionali, o sotto la stimolazione dei “medici di partito”, o peggio sotto la stimolazione diretta, ma che dico, sotto il comando dei notabili del partito. Persino l'unico medico che può partecipare alle sedute di Gestione, il coordinatore sanitario, è spesso scelto in base ai suoi meriti politici. E si badi, egli è l'unico medico nel comitato, ma non ha diritto di voto nelle scelte assistenziali ».

Dopo oltre quattro anni di SSN, è costretto a condividere tale analisi an­che il senatore riformista Pittella, medico: « I comitati di gestione delle USL vedono in genere l'esclusione dei medici; i coordinatori sanitari hanno scarsa voce nelle decisioni, la loro consultazione è spesso solo formale, le vere scelte di politica sanitaria, di programmazione, di riconversione di alcune strutture, di utilizzazione dei reparti specialistici, di organizzazione della medicina di territorio, sono pensate, elaborate e proposte dagli esponenti locali dei vari partiti, i quali, spesso, inseguendo sogni di globalità e con toni più demagogici che razionali, dimenticano le reali esigenze dei cittadini, che subiscono la negatività di certe impostazioni ».

A questo proposito ci limitiamo quindi a riportare, senza commento, le pie intenzioni dei riformatori con le parole espresse oltre vent'anni fa da uno degli ideologi della riforma: « Il medico vuole dire a piena ragione la sua paro­la nella direzione del servizio sanitario, sa di poter contare qualcosa, di essere uno specialista e non vuole essere strumento passivo, rotella di un ingranaggio mosso da una mente estranea. Nel nuovo Servizio sanitario, il medico deve essere integrato alla direzione dei servizi, a tutti i livelli ». Certo chi abbia un minimo di conoscenza dell'attuale situazione non avrà difficoltà a vedere rispecchiate nella realtà di tutti i giorni tali proposizioni.

E allo stesso modo non si potrà meravigliare se scoprirà che molte decisioni anche di grande importanza sono prese dalle USSL sulla base di esclusivi fini partitico-elettoralistici. Sconsolataniente, è infatti costretto ad ammettere il senatore Fabbri, ministro per gli affari regionali: « Le USL dovevano essere strumenti al servizio dei comuni: sono diventate invece un nuovo ente aggiuntivo, che non risponde ai cittadini ma ai partiti; sono cioè un nuovo centro di aggregazione di interessi e mediazione politica a danno dell'efficienza delle prestazioni ».

Esempio chiaro di quanto testé detto sono le dichiarazioni di Andrea Buracchio (ventitre anni, studente fuori-corso in giurisprudenza con una decina di esami all'attivo) figlio del presidente dell'USSL di Chieti recentemente stroncato da infarto, che ha rivendicato esplicitamente la poltrona lasciata libera dal padre, facendo sorgere il dubbio che si stia tornando negli anni duemila alla riscoperta del diritto ereditario feudale in chiave clientelar-mafiosa:

« La scomparsa di papà lascia un gran vuoto, e non soltanto nella nostra famiglia. Ma io mi sento in grado di ricevere l'eredità e proseguirne l'opera: voglio diventare presidente dell'USL per continuare a fare ciò che lui faceva. (...) Il ministro delle poste Remo Gaspari e la signora Nenna D 'Antonio, presidente della Giunta Regionale, mi consiglieranno nella mia opera. (...) Qualcuno ha dei dubbi sulle mie capacità perché sono soltanto uno studente in legge (...) ma ci sono molti giovani come me che occupano posti di grande responsabilità in tutti i settori della vita pubblica (...) ». Completa l'articolista: « la sortita del giovane Buracchio avrebbe potuto suscitare il divertimento di qualcuno se si fosse trattato di una semplice boutade; ma la sua designazione a rappresentante del Comune di Chieti nell'assemblea dell'USSL èstata immediatamente ratificata dal comitato comunale democristiano », anche se alla fine il consiglio comunale chietino ha preferito, forse in attesa della futura ma indubbia maturazione di tal rampollo, eleggere un altro candidato, anche se purtroppo non così dotato. Un gustoso strascico di questo caso così pieno di insegnamenti, è rappresentato dal recentissimo invio di comunicazioni giudiziarie per abuso di pubblico ufficio, fatto dalla Procura della Repubblica di Chieti a tre componenti del Comitato Regionale di Controllo (al presidente Benedetti, democristiano, al viceprefetto Siani e al segretario generale Di Pet­ta). La causa di tale invio è da vedersi nell'annullo, considerato illegittimo e pretestuoso dalla magistratura, compiuto dal Co. Re. Co., della delibera del consiglio comunale chietino che al posto del giovane Buracchio aveva osato eleggere a presidente dell'USSL l'altro candidato, pur affiliato allo stesso partito politico.

Un'ulteriore conferma è quanto avvenuto a fine 1982 nella USSL di Vasto (Chieti) nel corso di una burrascosa seduta in cui erano all'ordine del giorno le dimissioni da presidente e vicepresidente dei due parlamentari democristiani Gaspari (ministro delle Poste) e Artese, per incompatibilità fra le diverse cariche ricoperte. Prima che si arrivasse alle dimissioni « il presidente-ministro ha fatto in tempo a vedere approvata la cosa che gli stava più a cuore: una duplice riduzione dei posti letto nei reparti di medicina e chirurgia dell'ospedale di Vasto, e il contemporaneo aumento dei medesimi nell'ospedale di Gissi, sua (limitrofa) cittadina natale, già nazionalmente nota per un coefficiente posti letto/abitanti e una ricchezza di attrezzature sanitarie di livello svedese »

Reparti altamente sofisticati quali microchirurgia a Pisa (unico reparto fra Roma e Parma) e cardiochirurgia al San Camillo a Roma, sono invece allo sbando.

Per quanto concerne Pisa riportiamo da un articolo di Federico Orlando: « È sabato mattina e le sole attività consentite sono le medicazioni, le visite ai degenti e qualche intervento urgente di chirurgia plastica ma non di microchirurgia. Alla microchirurgia, infatti, la direzione dell'ospedale riserva due soli giorni, il mercoledì e il venerdì. Guai a perdere un piede o una mano nei giorni non consentiti, guai a tagliarsi il nervo facciale fuori orario » e prose­gue « I potenti non possono capire. Spesso, vengono dai bassifondi della clas­se politica. Basta avere la tessera di un certo colore per essere nominati, met­tiamo, presidente della Cassa di Risparmio o dell'Unità Sanitaria Locale. La democrazia per costoro è numero e propaganda. Gli basta avere fatto la rifor­ma sanitaria, aver creato le USL, avervi piazzato i loro galoppini, aver assog­gettato ospedali e medici alla loro arroganza. I medici talora sono della stessa pasta e li aiutano. Volete il « segreto » di Pisa? È facile. La microchirurgia plastica ha mille casi in un anno, mentre la chirurgia generale che si svolge nella stessa sala operatoria ne ha quattromila. È logico che la direzione sani­taria, che gestisce la sala, la riservi alla chirurgia plastica solo due volte alla settimana. Ma da due anni è chiuso un intero reparto dove l'equipe di Santoni Rugiu potrebbe operare ogni giorno. Per ragioni di sottogoverno resta chiu­so. Non c'è un interesse elettorale che spinge ad aprirlo. Alla chirurgia plasti­ca chiedono aiuto infatti disgraziati da tutta Italia, da Bolzano a Pantelleria, gente che poi tornerebbe a votare nei luoghi di origine, non farebbe insomma clientela. Invece la chirurgia generale è riservata all'elettorato locale: di repar­ti che portino via l'appendice ce ne sono dieci nel raggio di cinquanta chilome­tri

Il professor Chidichimo, cardiochirurgo in Roma, sottolinea invece le ca­renze della vita quotidiana di ospedale: « Ascolti: come laboratorio noi siamo legati a quello centrale. Che dalle sei alle otto, col cambio del personale, pra­ticamente non funziona. E di recente ha mandato affanculo un mio assistente che all'alba gli chiedeva alcuni esami su un malato grave. E in genere ci invia risposte non entro dieci-quindici minuti, ma dopo un'ora, quando ormai non sappiamo che farcene, quando ormai si è costretti a valutare la situazione di

chi sta sotto ai ferri solo clinicamente. Operando in circolazione extracorporea, noi perturbiamo la coagulazione. Per controllarla ed evitare rischi di emorragia dovremmo poter quindi contare su una banca del sangue che però non esiste, come non esiste lo studio dell'emodinamica, indispensabile per ogni intervento sui bambini e per l'ottanta per cento dei cardiopatici con vizi acquisiti. Nel 1979 la Regione deliberò un miliardo, per questa nuova sezione. Ma siamo nell'81 (...) Eppure risulta che il San Camillo rigurgita di appa­recchiature ultrasofisticate, ultramoderne, ultracostose (...) Sì, ma è inuti­le comprarmi l'ultimo tipo della macchina cuore-polmoni, se poi mi ci voglio­no sei mesi per lo scambiatore di calore che la fa funzionare appieno. Inutile comprarmi l'Emocrom per il dosaggio dell'eparina se poi non mi danno le pro­vette necessarie. Inutile comprarmi i contropulsatori, se poi non mi fornisco­no i palloni intra aortici (...) ». Per quanto riguarda le lampade speciali per il campo operatorio: « Bé, un giorno mi accorgo che funzionano male e chiamo il tecnico. Sono vecchie e vanno cambiate, mi fa. Inoltro richiesta e le compe­rano subito. Pagandole prima ancora del collaudo. Però poi le montano e si accorgono che il voltaggio non è lo stesso dell'impianto, e sono milioni che vanno a finire in magazzino. Eh, sul piano del funzionamento il disastro è proprio completo, sa. Abbiamo per esempio dodici ascensori, ma otto-dieci sempre bloccati, sicché capita che si sia costretti a portare a braccia il malato fino in camera operatoria, e che la stessa cabina serva per le barelle, il vitto, la biancheria sporca, i parenti, le salme, i rifiuti (...) ».

Abbiamo citato estesamente due casi emblematici, punte di iceberg della situazione sanitaria italiana.

Certo di alcuni reparti si leggono elogi sui giornali e certo parecchie persone non hanno ricordi così allucinanti dell'attività ospedaliera, ma a ben vedere i meriti di questo non sono certo dovuti alla capacità organizzativa del politico, quanto piuttosto all'estremo impegno personale, professionale ed umano, degli operatori sanitari.

Ma dove l'ignoranza e l'insipienza del legislatore trovano la massima conferma è nella questione dei protocolli, o prontuari, medici con cui si vorrebbe imporre per legge al medico determinati procedimenti diagnostici e modalità terapeutiche. Ciò in primo luogo al fine dichiarato di controllare e contenere la spesa pubblica; secondariamente per « culturalizzare » il medico, special­mente quello generico, o, come si usa, “di base” .

   Commenta il direttore dell'Istituto di Farmacologia dell'Università di Siena: « Nella comune pratica medica per le malattie ad alto rischio ad esempio, esistono determinate procedure dalle quali non si può prescindere. Questo i medici lo sanno benissimo e seguono quelle procedure o protocolli, usualmente, senza che debbano rispondere a norme di legge, che tra l'altro svilirebbe­ro in modo molto grave la loro professionalità. Come si può immaginare che tutte le asme siano curate sempre nello stesso modo? Oppure che per tutti i tumori si debbano seguire soltanto « quelle » determinate procedure? Ma il problema più grave è certamente quello dei controlli, perché non è pensabile che l'USL sia in grado di verificare se i protocolli sono stati seguiti ».

Già, perché sono sempre le USL che, nel mare magnum delle loro incombenze, dovrebbero gestire i protocolli sulla base degli schemi emanati dal Ministero della Sanità (art. 7 del fantomatico Piano Sanitario Nazionale 1982/ 84). In ogni caso ci viene garantito dal legislatore che, seguendo fedelmente i protocolli, le malattie possono essere combattute e guarite in quanto obbligate ad obbedire a dispositivi di legge (ma ci chiediamo: e se il malato guarisse, pur avendo il medico disatteso ai protocolli, sarebbe il medico perseguibile d'ufficio?).

Rileva il professor Ferruccio De Lorenzo, ex presidente della FNOM: « A questo punto non è soltanto il principio fondamentale del rapporto fiduciario tra malato e medico ad andare in frantumi; ma si è autorizzati a pervenire all'incredibile conclusione che qualsiasi forma di studio, approfondimento, miglioramento professionale e, perché no?, talento personale del medico è inutile, perché egli è comunque tenuto a diagnosticare e curare secondo gli schemi-tipo ministeriali; né potrà il sanitario curante derogare da tali schematismi, qualora il paziente dovesse reagire in modo diverso da quelle che sono le « previsioni » ministeriali perché bacilli, virus, o alterazioni psichiche sono tenute a uniformarsi alle leggi sanitarie italiane! ».

Prosegue il responsabile del centro studi del sindacato medico FIMMG: « Inoltre se qualcuno ha pensato di risparmiare con questo tipo di intervento, ha sbagliato. Anzi, la spesa sanitaria potrebbe aumentare. Se per legge il me­dico è obbligato a prescrivere un dato numero di medicinali o a far svolgere determinate indagini e analisi, anche senza necessità, non si vede come si arrivi a qualche forma di risparmio ».

Concludiamo, affermando che con la questione « protocolli » la classe po­litica, e purtroppo anche taluni medici di essa ispiratori, hanno palesato nella maniera più chiara, e sul punto più delicato dell'attività medica, la loro incultu­ra di fondo: la medicina non è, non può essere, non sarà mai una scienza, e tantomeno regolata da prescrizioni di legge.

È ben vero che strumenti scientifici sempre più sofisticati e numerosi le vengono a supporto, ma ribadiamo, con il Pazzini dell'imponente « Storia dell'arte sanitaria », che la medicina, proprio per essere legata all'uomo singolo ed irripetibile, con le sue tensioni biologiche uniche, con la sua unica struttura fisica e psichica, rientra nel novero delle arti, nel senso etimologico del termine e con tutte le conseguenti implicazioni pratiche.

 

 

La frammentazione dello Stato attuata da Regioni e da USSL

Come prescrive la legge, a guida della Sanità italiana è insediato un Consiglio Sanitario Nazionale, composto, tra membri effettivi e supplenti, da una novantina di persone. Attualmente di costoro solo due sono medici, e sono presenti non come medici in quanto tali, ma come esperti designati dal CNEL. I restanti sono assessori alla sanità regionali di nomina partitica o persone di designazione ministeriale, con prevista presenza rappresentativa del sindacato confederale.

Cardini della riforma sono invece le USSL, cui è deputata l'organizzazione e la gestione delle attività « sociali e sanitarie » su un territorio delimitato solitamente in base ad una popolazione compresa fra cinquanta e duecentomila persone. (Ma ci sono pure USSL di 2000 abitanti, come Campione d'Italia, e di 8000, come Pantelleria; e mega USSL, praticamente ingovernabili, di 1.600.000 persone, Milano; 1.200.000, Torino; 375.000, Venezia - Mestre).

Come già abbiamo accennato, in questi anni sono state ridimensionate o liquidate, oltre alle casse mutue pubbliche e private, numerose istituzioni di medicina pubblica (ad esempio i Laboratori provinciali di igiene e profilassi, gli Uffici dei Veterinari e dei Medici Provinciali, la struttura degli Ufficiali Sanitari e medici condotti) e numerosi enti (ad esempio INAIL, ENPI, ANCC, Croce Rossa Italiana) che fornivano prestazioni attinenti alla salute, per affidarne i compiti al Servizio Sanitario Nazionale, territorialmente organizzato nelle USSL.

Così ora queste ultime strutture devono provvedere ad una moltitudine di incombenze (talora rispondenti a necessità reali, talora gonfiate artificiosamente o addirittura inventate ex novo per finalità politico-partitiche) e segnatamente: all'educazione sanitaria, all'igiene dell'ambiente, alla prevenzione delle malattie, alla protezione materno-infantile, all'assistenza pediatrica, alla tutela del diritto alla procreazione « cosciente e responsabile », all'igiene e medicina scolastica, all'igiene e medicina del lavoro, alla medicina dello sport e alla tutela sanitaria delle attività sportive, all'assistenza medica ed infermieristica, alla riabilitazione, all'assistenza farmaceutica e alla vigilanza sulle far­macie, all'igiene della produzione e commercio degli alimenti e bevande alla profilassi e alla polizia veterinaria con le connesse attività di ispezione e vigi­lanza, ad accertamenti e prestazioni medico-legali di vario ordine. Così l'US­SL gestisce o controlla in numeri attività, dai reparti ospedalieri di terapia in­tensiva ai macelli pubblici e privati, dalle tecnologie mediche più sofisticate alle frodi alimentari, dall'assistenza farmaceutica agli scarichi industriali, dalla salute degli alunni praticanti attività sportive alla sicurezza degli ascensori e delle caldaie per il riscaldamento.

Dopo avere sommariamente ripreso dal testo della 833 questo elenco di funzioni, noi, nonché credere per nulla all'efficacia razionalizzante di una leg­ge che ha affidato le suddette numerose e diversissime attività ad un unico centro, impreparato oggi all'evenienza e riteniamo senz'altro maggiormente domani, vediamo inoltre come grave pericolo per la società civile l'accentra­mento in pure personalità partitiche delle numerosissime funzioni un tempo proprie alle diverse cariche professionali e ai diversi enti.

Così vediamo alla fine che la tanto auspicata democratizzazione ed il tan­to decantato decentramento si palesano paradossalmente (ma in fondo non poi tanto) quale accentramento sfrenato ed incontrollato di decisione e di ge­stione nella società politico-partitica italiana, ai danni della società civile.

Organi dell'USSL sono infatti: l'Assemblea Generale formata da sindaci e consiglieri comunali su una base che dovrebbe essere per legge proporzionale all'appartenenza a partiti politici, e il numero dei quali è determinato con leg­ge regionale; il Consiglio di Gestione, eletto dall'Assemblea Generale e com­posto solitamente da una decina di membri. Rileviamo che nonostante siano esplicitamente previsti per la formazione dell'Assemblea criteri di proporzio­nalità, in realtà la volontà partitica prevarica sul dettato della legge: esempio recente è l'elezione dell'Assemblea dell'USSL 75 della Lombardia (Milano) in cui le opposizioni minori sono state vistosamente penalizzate dalla maggioran­za con l'attribuzione di un numero di seggi non corrispondente alle forze elet­te della città. Da una inchiesta della giornalista Miriam

Mafai si può inoltre rilevare che, dei consiglieri delle USSL finora costituite, il 41,7 per cento è democristiano, il 21 per cento comunista, il 17,4 per cento socialista, il 7,1 per cento socialdemocratico, il 3,6 per cento repubblicano. Tranne il partito co­munista, che vede d'altra parte nelle regioni sotto il suo controllo una similare prevaricazione non proporzionale, tutti i partiti citati sono perciò ben al di so­pra delle loro medie elettorali nazionali.

Ogni USSL è organo dunque di autogoverno (in Italia ne dovrebbero es­sere istituite 674), e, considerata l'ampia possibilità di diversa interpretazione di leggi e disposizioni, quasi repubblica a sé, presentante inoltre colore politi­co che dipende da accordi non solo provinciali, ma addirittura locali (altro quindi che la disuguaglianza di assistenza per il mutuato imputata dai riforma­tori ai precedenti 70 istituti e casse mutue, i maggiori quattro dei quali assicu­ravano prestazioni pressoché uniformi all'ottanta per cento dei cittadini!).

Vere repubbliche a sé sono invece le venti Regioni in cui risulta oggi frantumato lo Stato italiano. Passando per tutta una gamma di situazioni in­termedie, si va dalle Regioni più riformiste ed interessate all'attuazione della legge, a quelle che non hanno ancora visto l'istituzione delle USSL ed in cui la Sanità è governata da commissari liquidatori degli enti mutualistici.

Emblematica testimonianza della diversa interpretazione della legge na­zionale è la questione del « ricettario regionale ». L'uso del ricettario nei con­fronti del cittadino è infatti regolamentato nelle diverse regioni con modalità estremamente diverse che vanificano quell'omogeneità ed eguaglianza di trat­tamento che costituiva uno dei pretesti fondamentali dell'impresa riformistica. Alcune Regioni hanno esteso l'uso del ricettario a tutti i medici iscritti all'al­bo, da adoperare per tutti i cittadini. Altre l'hanno riservato ai soli medici convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale e solo per gli assistiti a loro in carico. Altre ancora hanno autorizzato il medico convenzionato ad adopera­re il ricettario anche per assistiti che non l'hanno scelto come medico « di fi­ducia », ma comunque solo per le prescrizioni terapeutiche in caso di neces­sità, e non per la richiesta di analisi o visite specialistiche.

Di maggior gravità è la disparità di trattamento che le diverse Regioni praticano per gli interventi chirurgici eseguiti in cliniche private in Italia od in paesi esteri. Vediamo Regioni (Sicilia, Lombardia), che rimborsano in toto le spese sostenute dal cittadino per interventi in Svizzera o in Gran Bretagna; altre (Emilia-Romagna) che spesso non contribuiscono per nulla, nemmeno per interventi presso case di cura private italiane resi indispensabili per le atte­se, inaccettabili per la vita del malato, che sono imposte dal SSN. È superfluo a questo punto sottolineare ulteriormente l'autonomismo sfrenato e l'estrema disparità di trattamento fatto al medico ed al cittadino italiano dalle varie sa­trapie regionali.

Più ancora diversificati per l'ulteriore polverizzazione decisionale sono i provvedimenti dei diversi Comitati di Gestione delle USSL, differenti nell'in­terpretazione delle leggi nazionali, le quali risultano inoltre, come detto, me­diate dalle circolari dei vari assessori regionali alla Sanità.

Di ciò è conscio persino il politico di partito quando lamenta: « Non c'è un'esatta ripartizione dei compiti. Le USL non debbono fare discussioni sulla politica e sulla programmazione sanitaria, non è affar loro ma delle Regioni. Queste però, invece di programmare, sommergono le USL con le circolari e si sostituiscono a quelle nella gestione » (altro che la Regione come « raccordo e compatibilizzazione fra il centro che decide e la periferia che gestisce », come piamente invocato da alcuni chiosatori della 833!).

D'altra parte come pretendere che « gli obbiettivi da conseguire consi­stono nella riduzione degli organismi burocratici e nella semplificazione delle procedure », quando i soggetti nominalmente deputati ad operare in questo campo sono: lo Stato, le Regioni, le Province, i Comuni, il Ministero della Sanità, le USSL, l'Istituto di Sanità, etc.? Il macchinoso, ambiguo rapporto tra tali soggetti dà luogo così ad episodi anche clamorosi di contestazione, spe­cie fra Regioni e Governo centrale e man mano che problemi e contrasti sì spostano verso la periferia la contestazione si manifesta in forme meno vistose ma più subdole, fra USSL e Regioni, fra USSL e Comuni, fra forze politiche e Comitati di Gestione, talora non rispondenti alle maggioranze locali o pro­vinciali. Si giunge persino a non presentarsi alle assemblee di USSL, facendo così mancare il numero legale per l'approvazione dei bilanci di previsione, co­me è accaduto nel giugno 1982 a Roma, causa « impegni » dei consiglieri per la crisi politica che aveva colpito il governo della capitale.

Come scrive il professor Parodi, presidente nazionale degli Ordini Medi­ci: « In periferia le USL si stanno tramutando in tanti piccoli feudi nei quali spesso trionfa la più crassa ignoranza dei problemi della medicina, la faida partitica, la gestione dell'invidia, la gelosia personale, l'autonomia la più esa­sperata. Il governo è latitante e lontanissimo, sembra confinato su un altro pianeta. Le regioni agiscono senza un comun denominatore, tutte rigidamente rispettose delle parole d'ordine provenienti dai vertici dei raggruppamenti po­litici nei quali militano gli assessori alla sanità ». Si tratta, specie in periferia, di persone che fino al momento della entrata in vigore della legge hanno ge­neralmente intrattenuto rapporti di dipendenza psicologica con la classe medi­ca della zona, persone cui non sembra vero sopperire spesso con arroganza all'insipienza intellettuale ed all'incompetenza pratica di cui sono fornite.

Sostegno agli amministratori periferici viene talora dal potere centrale, come ad esempio dal decreto 30 gennaio 1982, in cui è contemplata la esclu­sione degli Ordini Medici dalle commissioni esaminatrici dei concorsi per l'as­sunzione del personale delle USSL. Nelle commissioni sono rappresentati solo il Ministero della sanità ed i sindacati confederali.

Quando poi, come recentemente accaduto nella USSL 79 lombarda (Vo­ghera) vengono alla luce fatti clamorosi come la scoperta che un « pediatra », che ha lavorato per anni per la pubblica amministrazione, non era in realtà neppure laureato, il politico, virtuosamente sorpreso, cerca di colpevolizzare proprio l'Ordine dei Medici. Ma ribatte a tale proposito il presidente dell'Or­dine dei Medici di Pavia: « Quand'anche non spettasse all'USSL, così come gli spetta, di verificare i titoli di chi assume, noi come Ordine non potremmo attuare nessun controllo, perché le USL non collaborano mandandoci gli elen­chi degli assunti. Abbiamo chiesto questi elenchi mille volte, ma è come par­lare ai sordi. E allora io, come Ordine, non ho nessuna possibilità di individua­re un signor Casella che si è dichiarato medico. Del resto non spetta a noi fare i poliziotti. Adesso dovrà indagare la magistratura, e capire anche come e perché il signor Casella l'ha fatta franca per sei anni. E tirare fuori i nomi e i cognomi di chi l'ha nominato medico scolastico, mettendo regolarmente a ruolo paga dell'ente pubblico « un medico finto » che oltrettutto è riuscito a ben navigare nel mare infido della burocrazia alla vittoria in un concorso in cui i soccombenti avevano più titoli di lui.

Ma, oltre agli aspetti folcloristici di cui ha reso testimonianza il caso testé citato, singole USSL adottano localmente, su questioni di notevole importanza, provvedimenti che dovrebbero essere presi in sede regionale o centrale, ma che, stante l'assenza dei Piani Sanitari Nazionali e Regionali pur da tempo previsti per legge, sono lasciati, tacitamente o meno, all'arbitrio dei singoli Comitati di Ge­stione. Citiamo ad esempio il TAR abruzzese, che ha sospeso il provvedimento adottato dall'USSL di Pescara che tendeva a bloccare, con disdetta illegittima unilaterale, l'assistenza specialistica ambulatoriale convenzionata esterna.

In altre occasioni sono state tenute in nessun conto le sentenze della magi­stratura pretorile cui hanno fatto ricorso case di cura e laboratori privati impe­diti ad ottenere il nullaosta per l'esecuzione di accertamenti richiesti dal medico generico, e che le USSL pretendono a tutti i costi di fare eseguire in strutture pubbliche. E ciò, nonostante il tempo di esecuzione e di consegna imposto dal laboratorio pubblico sia sensibilmente più lungo, data la disorganizzazione im­perante e le incombenze ospedaliere che la maggior parte dei laboratori pubbli­ci deve soddisfare.

Ma, nonostante si sia da più giudici confermata « l'esistenza di un diritto dei cittadini fruenti del SSN di rivolgersi indifferentemente alle strutture pubbliche o a quelle private convenzionate senza alcuna possibilità di sindacato da parte dell'autorità amministrativa, la quale nel momento in cui riceve la richiesta del cittadino che intende fruire di prestazioni presso una struttura convenzionata, non ha alcun potere discrezionale che possa limitare o comunque condizionare il diritto del cittadino », nonostante ciò, le renitenti controcontestazioni delle US­SL coadiuvate dai partiti politici più riformomaniaci e talora dal governo centra­le, mostrano che in definitiva sono gli organi delle USSL a determinare le moda­lità di erogazione delle prestazioni, facendo il bello ed il cattivo tempo con limiti e restrizioni verso la parte privata convenzionata.

Incuranti dei disagi a cui il cittadino viene in tal modo sottoposto doven­do fruire di strutture meno rapide, e incuranti pure degli ostacoli che vengono in tal modo frapposti all'attività terapeutica del medico, i politici di partito so­stengono sfacciatamente che l'accesso al laboratorio privato « costituirebbe un passo indietro rispetto alla riforma sanitaria ». Spia questo, se ce ne fosse ancora bisogno, non solo del disinteresse per la salute del cittadino, ma anche della malafede di fondo dei riformatori; e spia pure del fatto che fine della riforma sanitaria è la creazione di strutture e comportamenti sociali tendenti all'emarginazione del « privato » con il chiaro intendimento di un monopolio pubblico della salute.

Il pretore di Fermo (Ascoli Piceno) quale giudice del lavoro e chiamando in causa la Corte Costituzionale che dovrà pronunciarsi sulla legittimità dell'art. 3 del DL. 678 trasformato nella legge 12/1982, ha indicato i punti nodali della questione in rapporto alla sua costituzionalità: « Nel vigente regime di assistenza sanitaria gratuita l'attribuzione automatica ed indiscriminata alle strutture pubbliche della precedenza nella erogazione dei servizi può pregiudi­care l'attività dei privati e può comportare, qualora tali strutture siano in grado di soddisfare completamente la domanda, la nazionalizzazione dell'inte­ro settore e l'eliminazione di qualsiasi attività privata. Ritenuto che, pur es­sendo costituzionalmente ammissibile un eventuale monopolio pubblico dei servizi sanitari, questo dovrebbe peraltro essere imposto da un'apposita espli­cita legislazione, e non conseguire, di fatto, alla contingente locale esistenza di presidi sanitari pubblici insufficienti (...) »

Concludiamo con un contrappunto di Giovanni Berlinguer, da cui il letto­re saprà ben apprezzare come « l'ironia della storia », di cui in rapporto a considerazioni di ben altro ordine ha parlato Isaac Deutscher, si rivolga dopo vent'anni contro i riformatori: « L'esistenza di mutue numerose, organizzate in modo accentrato, senza quasi controllo né del parlamento, né dei lavorato­ri, né dei sanitari, facilita le discriminazioni, i favoritismi, gli sperperi, la cor­ruzione, gli abusi. Il Servizio sanitario nazionale, al contrario, deve essere unico, soggetto centralmente al controllo parlamentare, ma ampiamente de­centrato e articolato negli organi del potere locale, comuni, province, regioni. Questa struttura democratica, congiunta all'acquisizione delle competenze tecniche a tutti i livelli del servizio, è il solo antidoto alla burocratizzazione; questa è la garanzia dell'efficienza sul piano amministrativo, perché gli sperpe­ri individuali possono essere evitati solo con un controllo sociale degli interes­sati ».

 

 

I costi economici

E veniamo infine alla spesa per la salute, o più esattamente per il funzio­namento del SSN.

In primo luogo rileviamo che da sempre si è parlato di un fabbisogno glo­bale sensibilmente inferiore al reale e che le cifre, di preventivo e di consunti­vo, risultano sempre diverse a seconda che vengano stimate dallo Stato, dalle Regioni o da semplici studiosi del problema. Per il 1982 ad esempio, a fronte dei 23.210 miliardi di lire previsti dal Fondo Sanitario Nazionale (circa 6% del prodotto interno lordo italiano) si avranno 26.500 miliardi (calcolo dello Sta­to) o 27.200 miliardi (calcolo delle Regioni avallato dall'Associazione Nazio­nale Comuni Italiani) di uscite, e cioè circa mezzo milione di lire a carico di ogni cittadino italiano; più di quanto una compagnia di assicurazione richiede­rebbe per coprire assai meglio i rischi di malattia.

Come viene rilevato da Marcello Di Falco: « Non è chiaro se la sottosti­ma della spesa sanitaria costituisca il frutto di un'ambiguità o di un errore. Lo Stato pensò, e pensa tuttora, che la spesa sanitaria fosse e sia “tagliabile”. Si ritiene cioè che basti limare un poco le cifre per realizzare economie: i fatti hanno confermato la tesi di chi fin dall'inizio sosteneva che operare in questo modo significava ingannare l'opinione pubblica. La spesa sanitaria consta di salari al personale amministrativo delle USL, al personale medico e paramedico degli ospedali, nonché di investimenti in attrezzature ed in rimborsi per l'attività dei medici generici convenzionati, per visite mediche specialistiche, per acquisto di farmaci, per ricovero in cliniche convenzionate e per analisi effettuate in laboratori privati. “Tagliare” la spesa significa elimi­nare qualcosa da questo elenco. Poiché non è possibile eliminare o ridurre i salari, regolati da leggi e contratti, non resta che ridurre i rimborsi. Cioè fare debiti con farmacisti, specialisti, analisti e cliniche. A lungo andare la forma­zione di crediti troppo elevati conduce queste categorie a pretendere il paga­mento diretto da parte del cittadino; cioè a negare nei fatti l'essenza stessa della riforma sanitaria ».

Ma dopo avere rilevato come sia semplice da parte di questo Sistema ad­dossare l'onere delle proprie grandiose e fallimentari iniziative a categorie professionali colpevoli solo di svolgere in silenzio il proprio dovere con fiducia nelle disposizioni di legge, dobbiamo rilevare anche che il colpevole non è so­lo questo Stato velleitario ed arruffone che pur pretende di fornire alla società italiana una gamma di servizi sanitari che Nazioni ben più prospere non sono neppure in grado di promettere ai loro cittadini.

In realtà lo Stato non controlla i conti delle Regioni, che a loro volta non controllano quelli delle USSL. Queste ultime spendono come vogliono e pre­sentano poi il conto « a piede di lista », che il contribuente dovrà poi pagare senza protestare attraverso l'inflazione crescente e contributi assistenziali ed imposizioni fiscali sempre più pesanti.

Ma poiché il cittadino comincia a capire di essere stato ingannato dalle grandi parole, il politico di partito mobilita allora tutti i mezzi di comunicazio­ne per distogliere da sé le accuse di insipienza e di frode, e gli indica quali primi responsabili i medici, specie gli ottantamila generici, quali iperprescritto­ri di farmaci e di esami superflui e costosi.

Ribatte il presidente dell'Ordine dei Medici di Latina: « Si è voluta far ricadere sui medici l'eccessiva spesa sanitaria mentre il grosso della spesa è so­prattutto di natura ospedaliera e politica. La riforma sanitaria è infatti servi­ta fino ad ora ad occupare i galoppini dei partiti. Amministrare una USL èoggi forse più importante che amministrare un comune ». In molte zone d'Ita­lia infatti, l'USSL, per numero di addetti e soprattutto per entità di bilancio, risulta essere la prima o una delle prime aziende del luogo.

Confessa inoltre il presidente dell'USSL 3 della Campania (provincia di Avellino), a proposito del bilancio della sua USSL: « Complessivamente noi raggiungiamo una cifra di una trentina di miliardi, sulla quale sarebbe anche possibile fare qualche risparmio. Ma l'attuale legislazione non invoglia di cer­to. In altre parole si corre il rischio che il ricavato di una saggia amministra­zione di una USL finisca per essere dissipato magari dalle non giustificate spe­se di un'altra ». Infatti la Regione verifica solitamente quanto una USSL ha speso in un anno e assegna i fondi per l'anno successivo aumentandoli di una quota rapportata al tasso d'inflazione. Questa procedura premia gli spreconi e punisce i risparmiatori. Ed allora ecco che si spiegano le ragioni delle spese ed iniziative più assurde e meno attinenti alla salute correttamente intesa: si trat­ta in ogni caso di denaro che se non venisse speso da una USSL verrebbe sperperato da un'altra, ed allora tanto vale acquistare in proprio popolarità e « prestigio » agli occhi della gente.

Accantonando comunque per il momento la frode manifesta dimostrata dall'amministratore pubblico, vediamo che a fronte di una spesa farmaceutica del 14% e di una spesa per la medicina convenzionata generica e pediatrica del 9%, oltre il 50% della spesa totale concerne la medicina ospedaliera pubblica, ed è qui che, per un meccanismo perverso di acquiescenza e disorganizzazione, avvengono i maggiori sperperi.

Basti pensare che una giornata di pura degenza in ospedale pubblico viene a costare allo Stato un minimo di 120.000 lire, e che le giornate perse perché il laboratorio analisi o radiologico è sovraccarico di lavoro esterno, o per il guasto frequente delle attrezzature, o per lo scoordinamento fra i vari reparti, sono in numero sempre maggiore.

Ed allora altro che cercare di risparmiare fiscalizzando sugli esami di labo­ratorio richiesti dal medico generico o limitando le prescrizioni a tre per ricetta, col risultato sia di burocratizzare vieppiù il lavoro qualora il medico abbisognas­se di prescrivere più farmaci, sia di fare più spesso ritornare il paziente per la ripetizione dei farmaci abitualmente usati, con perdita di tempo e spesso di attività lavorativa.

Certo malati ricoverati in modo improprio ne esistono, ricoverati sia da medici generici disaffezionati o sollecitati con insistenza dal paziente stesso o dai familiari, sia da medici di pronto soccorso che vogliono evitare discussioni e contestazioni. Ma quando si comincia a considerare il rendimento dei numerosi « lavoratori ospedalieri » ci si rende conto che la pletora di personale superfluo è una palla al piede enormemente più pesante per il buon funzionamento dell'ospedale.

Dice il direttore sanitario del Forlanini in Roma: « Tre anni fa i letti atti­vati nel nostro ospedale erano 1478 e avevamo 1700 dipendenti, compresi gli impiegati. Oggi i letti attivati sono 1200, ma gli addetti all'ospedale sono 2200, ai quali bisogna aggiungere circa 600 impiegati che si occupano anche del San Camillo e dello Spallanzani. Si tratta di un numero ingiustificabile. Nell'ospe­dale entra gente che non ha alcuna vocazione ospedaliera ».

Condizioni obbiettive di freno e di dissipazione sono poi i doppioni e l'iper­trofia di reparti istituiti od ampliati, ad esempio come ginecologia e pediatria negli anni sessanta cioè in piena espansione demografica, e che ora vedono molto ridotta la loro attività causa il calo di natalità; o i centri di cardiochirurgia, 35 in tutta Italia nel 1981 di cui appena 12 funzionanti appieno per mancanza di attrez­zature e soprattutto di personale specializzato e di organizzazione; o le decine di ospedali progettati, finanziati, messi in cantiere e mai finiti, a vent'anni dalla posa della prima pietra, e che vanno verso un degrado inarrestabile, con re­parti monchi ed intere ali lasciate alle intemperie ed all'incuria del tempo.

Ad iniziative extraospedaliere fonti di spreco di pubblico denaro abbiamo accennato in precedenza. Ma c'è chi ribatte, come il presidente dell'USSL 16 del Veneto (Venezia): « Non è vero che siamo centri irresponsabili di potere, la verità è che abbiamo le mani legate; la maggior parte della nostra spesa è predeterminata: il sessanta per cento delle risorse è assorbito dagli stipendi per il personale. Poi bisogna pagare le quote per la generica e per la conven­zionata esterna. I soldi comunque sono pochi, anche per l'amministrazione ordinaria ». Vero, ma uno dei nodi capitali della questione è proprio questo: il personale, cioè l'indispensabilità o meno di tanti dipendenti del SSN (che tocca­no la cifra di 650.000 persone, al di fuori degli 80.000 medici generici e dei 10.000 specialisti convenzionati).

Rileva il segretario stampa dell'ANAAO: « Con la legge 833 sono confluiti nel comparto sanitario una serie di figure che con la sanità non avevano nulla a che fare. Oggi il governo non riesce a chiarire quell'errore né tantomeno a cor­reggerlo. Non riesce a dire quali sono le figure centrali del cosiddetto « compar­to », le quali sono invece secondo noi bene evidenziabili: i medici ed il persona­le di assistenza sanitaria al malato ». Alle spalle di questi operatori c'è invece tutta una pletora di persone che dovrebbero piuttosto essere collocate nel vero e proprio pubblico impiego o al massimo negli enti locali, come molti ingegneri e personale tecnico e amministrativo un tempo facenti parte dell'Associazione Nazionale Controllo Combustibili e dell'Ente Nazionale Prevenzione Infortuni. Per la quasi totalità costoro, benché ovviamente stipendiati, sono privi di inca­rico e di attività, così come moltissimi altri ex dipendenti dei numerosi enti confluiti a formare il SSN, perché il governo non ha ancora emesso i decreti attuativi per l'assegnazione alle nuove funzioni presso le USSL. Lamenta il sin­daco di Siena, professor Barni: « All'ospedale psichiatrico, per esempio, vi sono ancora centinaia di infermieri che vengono pagati e non fanno niente, perché l'ospedale sta dimettendo tutti i suoi ricoverati nel rispetto della 180, e si rifiu­tano di spostarsi giustificandosi solo con del sindacalismo triviale. E questo mentre nella stessa Siena c'è un istituto assistenziale per anziani molto efficien­te e moderno che però non ha personale ».

Il capitolo « Guardia Medica » festiva e notturna vede poi altre uscite di pubblico denaro, con la messa a disposizione del cittadino di un servizio sempre oneroso per organizzazione, talora neppure sfruttato, fonte spesso di lamentele sia da parte degli utenti che degli operatori sanitari, questi ultimi oltretutto paga­ti con cifre forfettarie inadeguate e spesso con parecchi mesi di ritardo.

Evidentemente lo sperpero maggiore avviene per errata valutazione e piani­ficazione organizzativa, se è vero che ad esempio 109.000 lire per visita festiva e 853.000 lire per visita notturna sono i costi finali minimo e massimo del Servizio di Guardia istituito a norma di regolamento dall'USSL 109 di Asiago e limitrofi (Vicenza). La media del costo finale di ogni visita richiesta risulta invece ammon­tare a lire 218.000. Tale è il risultato di precisi conti effettuati dal coordinatore sanitario dell'USSL dottor Cremonini. Questi ritiene inoltre che sostituendo a tutte le strutture e sovrastrutture organizzative della Guardia attiva un servizio di pronta disponibilità pagato con un gettone di lire 25.000 più le visite effettiva­mente compiute, l'USSL risparmierebbe cento milioni all'anno.

A Reggio Emilia si è invece valutato l'altro aspetto della questione, e cioè la correttezza delle richieste di intervento rivolte alla Guardia Medica: pur tenendo doveroso conto della non facile valutazione dell'urgenza e della comprensibile ansietà del cittadino nei confronti dell'evento morboso, sono state ritenute non giustificate oltre il 60% delle richieste. Circa 2 richieste su 3 riguardavano cioè una patologia minore che avrebbe potuto benissimo atten­dere il giorno seguente, con l'intervento del medico generico. Segno, siffatta situazione, che l'utente ritiene ovvio e del tutto naturale richiedere in ogni caso l'uscita di medico e infermiere con relativo automezzo, indipendentemente dalla gravità dell'evento morboso (e causa, rileviamo incidentalmente, della di­saffezione e del senso di frustrazione crescente degli operatori sanitari coinvolti).

La gestione delle risorse disponibili comprende infine anche gli emolumenti agli organi, diciamo così, rappresentantivi: gettoni di presenza ed indennità varie ai componenti dei Comitati di Gestione, delle assemblee e delle diverse « com­missioni ». Talora i più responsabili di tali beneficiati, forse a disagio per la pale­se immoralità della posizione parassitaria degli amministratori socio sanitari si sfogano, incontrando però la sorda ostilità della nuova sottoclasse emergente: « Nell'assemblea della mia USL, a Padova, siamo 96 seduti e remunerati, ma siamo solo in 6 o 7 a prendere la parola, sempre gli stessi. Quando ho proposto che, almeno, rinunciassimo al gettone di presenza, sono stato sommerso da un gelido silenzio ».

Al presidente, oltre ai vari gettoni, spetta una indennità pari a quella del sindaco di un comune che abbia lo stesso numero di abitanti della USSL; al vicepresidente il 75% ditale indennità; ai singoli membri dei Comitati di Gestio­ne il 50%.

Si tratta, ripetiamo, di persone quasi sempre prive di competenze tecniche, e che, in quanto si vedono quotidianamente franare la terra sotto ai piedi, cercano scampo nell'ingiuria verso i contestatori « controriformisti » e nella fuga in avanti verso la costituzione di organismi « tutti da inventare », come recita uno studio della Regione Lombardia, quali i distretti sociosanitari di base.

Ritorna qui l'esasperato decentramento con l'alibi della democrazia e della partecipazione dei cittadini. Il distretto sociosanitario è infatti l'ultimo fiore al­l'occhiello del politico di partito e del sociopsicosindacalista, e punto qualificante della riforma. Costoro in primo luogo, rendendosi conto dell'estrema gravita del­la situazione, mettono le mani avanti avvertendo che « si parla molto contro la riforma, facilmente, ma in realtà queste cose che sono fallite non sono ancora state applicate ». Insomma, un po' di pazienza ed arriveremo in fondo al pozzo: anche se tutto è' attualmente un disastro, certo poi con l'applicazione completa anziché parziale come è ora, di norme disastrose, si arriverà al trionfo.

Il distretto sociosanitario di base è configurato come una « articolazione » dell'USSL, ed ogni USSL ne dovrebbe possedere in numero variabile a seconda delle sue dimensioni. Ma articolazione che non deve possedere « nessuna valen­za giuridico-istituzionale » pur essendo « il momento di massimo contatto fra il SSN e l'utente ».

   È insomma una suddivisione del territorio dell'USSL, che dispone di locali (per la massima parte ancora da reperire) in cui dovrebbe venire svolta attività di Consultorio pediatrico, di Consultorio familiare, di Ufficiale sanitario, di Uf­ficiale veterinario; dovrebbe essere presente un Ufficio prelievi per esami ema­tochimici (da recapitare poi ai laboratori pubblici); vi dovrebbe essere svolta attività infermieristica e riabilitativa (con acquisto di attrezzature ex novo); po­trebbero saltuariamente essere presenti specialisti come il cardiologo e l'odon­toiatra (con acquisto dell'attrezzatura occorrente, sempre ex novo); dovrebbe infine coordinare le iniziative di assistenza domiciliare ad anziani ed infermi attraverso tutta una serie di « animatori », visitatori, assistenti sociali e consola­tori pubblici.

Dovrebbe dunque servire, come virtuosamente si prospetta la parte pubbli­ca, « a portare i servizi verso le persone e non le persone verso i servizi » (nie­cheggiando « l'andata nel popolo » del populismo russo ottocentesco, compiuta invece nel Duemila da uno Stato).

In ogni caso gli estensori garantiscono che « non dovrà essere una ulteriore sovrastruttura con notevoli connotazioni burocratiche» (anche se, scopriamo poi, la sua istituzione dovrà far sorgere necessariamente presso la sede USSL un ulteriore « ufficio per i problemi distrettuali » ed un « ufficio infermienisti­co » di coordinamento). E comunque bisognerà « inventare realmente ex no vo, sperimentare in una inevitabile dinamicità delle proposte », e questo perché nella parte pubblica è « ben presente la difficoltà, che può divenire in certi casi aleatorietà, di definire parametri per l'assegnazione di personale sanitario e so­cioassistenziale » oltre che amministrativo, e spesso da assumere ex novo «a servizi e presidi ».

In conclusione: non sappiamo cosa sia quello che vogliamo, però lo voglia­mo, hic et nunc; e sarà questa realtà « tutta da inventare », creata dopo aver fatto tabula rasa del precedente sistema assistenziale, che dovrà: 1) garantire l'intervento di primo livello (soprattutto quale doppione dell'ambulatorio del medico generico convenzionato); 2) integrare i vari servizi sociopsicoassisten­ziali (già ora presenti anche se isolati sul territorio); 3) consentire ai cittadini di partecipare alla gestione della sanità, ad esempio con previste apposite riunioni (ci sovvengono alla mente i famigerati consigli di zona delle grandi città, ridottisi a mere palestre oratonie per agit-prop e professionisti della bassa politica).

E per maggior chiarezza riportiamo a quest'ultimo proposito le intenzioni del riformatore sull'uso della partecipazione democratica distrettuale: « Dob­biamo dar voce ai malati, alle loro famiglie, far sorgere all'interno dell'organiz­zazione sanitaria iniziative che colleghino il funzionamento delle istituzioni alla gente, chiamando a incontri e conferenze i sindacati, gli enti locali, le organiz­zazioni femminili, giovanili, tutte le forze che esistono in una determinata zo­na, insieme al personale sanitario ». In ogni caso è visto come indispensabile per tutta questa attività il superiore controllo ideologico/partitico, perché « la partecipazione della base non può essere efficace se non vi è, ai livelli superiori, una direzione politica coerente. Inoltre, la partecipazione, è stata intesa più come scambio di opinioni, e talvolta di chiacchere, che non presenza nel dirige­re e soprattutto nel fare. Essa non deve significare solo riunioni ma decisioni ».

Inoltre in codesta struttura-non-struttura il medico generico convenzionato dovrebbe essere integrato nel gruppo multidisciplinare della « equipe residen­ziale », magari trasferendo il proprio ambulatorio nei locali del distretto, come auspicato dai riformatori, al fine di « portare ad unità sull'individuo, con rap­porto interpersonale, i vari inputs relativi alla tutela della salute, riducendo al massimo l'attuale dannoso processo di settorializzazione dell'attività medica, con un metodo di ricomposizione unitaria sulla persona delle prestazioni sani­tarie eseguibili a primo livello ». (sic!).

Noi diciamo invece che la suddetta impostazione tende ad una sopravvalu­tazione esasperata del lavoro di gruppo, con una prevedibile diluizione delle responsabilità personali di ognuno ed ingabbiamento del medico di famiglia nel­le strutture tentacolari della medicina di Stato.

Se ciò avvenisse, sarebbe allora compiuta l'essenza vera e celata della rifor­ma sanitaria, consistente, al di là delle vuote e suadenti formule ideali, nella distruzione del rapporto privato e personale tra medico e paziente, tra uomo e uomo in una folle sarabanda di parole ed in una uniformante parcellizzazione strutturale e mentale che farebbe solo il gioco di chi ha in quel momento in mano il potere politico, chiunque esso sia.

Anche perché chi dovrebbe coordinare i molteplici inputs dell'equipe resi­denziale, e cioè il previsto coordinatore responsabile, non sarà un tecnico, no, bensì i criteri della sua designazione dovranno essere « legati più a specifiche doti personali che a qualifiche formali, e maggiormente svincolati dal tradizio­nale ruolo delle diverse figure sanitarie ». Il metodo col quale procedere alla sua nomina dovrebbe in ogni caso essere quello della designazione effettuata dal Comitato di Gestione su proposta dell'Ufficio di direzione (ma i progettisti, bontà loro, non si nascondono il rischio di una possibile lottizzazione). Pneferi­bile tale rischio comunque all'altra modalità, quella « ben nota dell'avviso pub­blico per soli titoli, i cui risultati normalmente sono strettamente legati a valu­tazioni aritmetiche, che premiano quasi costantemente l'anzianità di servizio » (e ciò, completiamo noi, deve a priori essere cosa da cui rifuggine, visto che la personalità del candidato potrebbe essere ben altrimenti matura e meno facile a suggestioni di ordine extra professionale). « Naturalmente a fronte di risultati positivi la persona scelta potrà essere riconfermata nel tempo » (se cioè, tradu­ciamo a chiare lettere, si sarà comportata nei dovuti modi nei confronti del potere politico).

 

 

I costi sociali

Abbiamo preferito trattare a parte dai costi economici la questione della « gratuità » dell'assistenza sanitaria garantita dalla legge di riforma. Ciò perché il problema trascende il mero aspetto economico per investire nel modo più emblematico l'aspetto sociale.

Sono infatti in gioco a questo punto il concetto che questo Stato ha del cittadino; l'immagine ed il concetto di sé che questo Stato, per quel minimo di capacità educativa che ancora possiede, pensa di proporre o di imporre al citta­dino; ed infine il concetto che questo Stato vuole che il cittadino abbia dei suoi diritti e doveri.

Ma non vogliamo qui riprendere il discorso sull'eticità dello Stato che altri, e di noi ben più sistematici pensatori, hanno in passato affrontato. Diciamo solo che giudichiamo la struttura statuale come indispensabile per la vita di una co­munità pienamente umanà; che le sue azioni devono di conseguenza avere una valenza etica precisa; e che questa eticità trova la sua legittimazione in una sfera che non è quella del patteggiamento sociale, ma quella della fedeltà a principi naturali non contingenti.

Sulla base di quanto abbiamo finora esposto e di quanto seguirà, non pos­siamo quindi concedere a questo Stato, inserito peraltro in un più ampio Siste­ma di pseudovalori, più nessun credito razionale né fiducia istintiva, e ciò sia per quanto concerne la volontà sia per quanto attinge alla capacita di ricercare una soluzione non solo alla questione sanitaria, ma anche agli innumeri proble­mi di altro ordine che turbano la società italiana.

Lo svolgimento ideale ed i riscontri pratici della questione « gratuità » so­no infatti in campo sanitario la cantina di tornasole che fa apparire i veri inten­dimenti di questo Stato, incarnato nei gruppi partitici e sindacali che vi spadro­neggiano. È necessario quindi venire all'aspetto più delicato dell'intera questio­ne, quello più propriamente politico.

A capo del Ministero della Sanità dei governi che hanno voluto o cercato di attuare la riforma, troviamo i rappresentanti dell'ampio schieramento politi­co di maggioranza che sostiene l'attuale Sistema: dalla maestra democristiana Anselmi, al geometra socialista Aniasi, all'industriale liberale Altissimo. Al­l'opposizione, ma ispiratore dei concetti fondamentali della riforma e di essi tuttora vigile paladino, il partito comunista.

È pur vero che di fronte al deteniorarsi della situazione sanitaria tutto l'ar­co politico del Sistema si sta accorgendo degli errori di previsione e di gestione portati dalla legge di riforma, ma le critiche, peraltro sempre molto sfumate, non incidono certo in profondità, limitandosi a deplorare singoli episodi di malcostume, che sembrano d'altra parte scaturiti dal nulla, quando non addebitati a « nefaste eredità del passato ordinamento sanitario o a resistenze corporative attuali » o a « ritardi in giustificati a livello centrale e in periferia »

Annota Mauro Bartolo: « La verità è che, essendo l'attuale riforma nau­fragata in un mare di incompetenze e di mancate attribuzioni, che sono alla base dell'attuale disastrosa situazione, i politici, che sono poi quelli stessi che partorirono quella legge che garantiva loro il completo appalto della cosa sani­taria italiana, invece di porsi la classica cenere sulla testa, individuano fantoma­tici nemici e accanite resistenze e non loro insipienza, l'aver affidato ad incom­petenti la gestione della sanità, come la causa di ogni male. Così immaginano nemici ad ogni piè sospinto, forze retrive, corporative; laddove se corporativi­smo v'è, è quello di chi ha legiferato, dando il piacere del completo possesso della cosa pubblica sanitaria ai propri amici ed il dispiacere delle pessime cure alla povera gente ».

Ma secondo il democristiano Borruso, l'asso nella manica per il buon fun­zionamento della riforma è presto trovato: è la primaria necessità di garantire « l'accelerazione della riforma del Ministero della Sanità perché possa svolgere quelle funzioni di coordinamento che la legge 833 gli assegna, e l'avvio del Piano Sanitario Nazionale ». Nonostante tale riconosciuta indifferibile urgenza, lo stesso però giocosamente e in maniera un poco misteriosa continua: « Noi su questo abbiamo un piano, ma è ancora « top secret ». (al 31 gennaio 1983!).

All'opposizione, avanzando una ragionevolezza per lungo tempo tenuta per cosa vile, il partito comunista per bocca del senatore Merzario dichiara: « Per noi la Riforma non è mai stata intesa come una raccolta di norme da pietrificare o da contemplare con devozione, come le Tavole del Nuovo Testa­mento ».

Sempre con immagine biblica, ma più corretta, gli fa eco il liberale Altissi­mo: « Bisogna anche dire che non essendo la Riforma un vangelo, dovrà essere ritoccata, fermi restando i concetti di fondo ai quali la legge si informa » e continua: « Io considero la riforma sanitaria come un potenziale strumento for­te di razionalizzazione, se non altro per avere definito un quadro istituzionale chiaro rispetto all'esperienza labirintica del passato ».

Ed ancora lo stesso Altissimo in una trasmissione televisiva ha valutato la riforma « come una delle più avanzate e civili realizzazioni non solo del nostro paese, ma del campo occidentale », applaudito dall'intero schieramento politico presente. Ma sempre lo stesso ministro pochi giorni prima aveva dichiarato all'intervistatore che gli chiedeva se, quando una legge si rivelava sbagliata, non ci fosse nessuno a proporne la revisione: « Certamente. Io infatti ci sto pro­vando. Non ha notato che ogni tanto viene approvato un decreto di modifica? Non si può pretendere che venga dichiarato pubblicamente: questa legge è una schifezza, buttiamola nel cestino ». Vaso di coccio fra vasi di ferro, Altissimo è perciò obbligato a dire e a non dire, a gettare il sasso ed a ritirare la mano, a limitarsi a decreti attuativi che, lungi dal temperare gli effetti nefasti della im­postazione globale della legge, provocano ulteriore confusione e disagi per i cittadini ed i tecnici, senza avvicinarsi di un ette alla soluzione del problema sanitario italiano.

La ragione effettiva ditale oscillante comportamento sta nella consapevolezza di fondo del ministro e del suo partito che cambiando radicalmente la filosofia sottesa alla riforma potrebbe crollare il Sistema di cui anch'essi sono parte; parte critica certo, ma funzionale alla dialettica interna di una comune visione del mondo: « Da un lusso delle socialdemocrazie nordeuropee lo Stato sociale è diventato una condizione strutturale delle democrazie occidentali, e la sua analisi critica si impone oggi perché, cessato il periodo della crescita econo­mica apparentemente illimitata, presenta caratteri critici, si configura cioè co­me vera e propria causa di crisi; ma è così compenetrato nella realtà democrati­ca dei paesi occidentali sotto vari profili da non poter essere cancellato con un colpo di spugna, pena il dissesto sociale e probabilmente economico. (...) La specificità italiana ha però più caratteri qualitative-istituzionali che quantita­tivi e proprio su questi aspetti occorre rendere più profonda la nostra riflessio­ne. Quindi, né voi operatori della sanità pubblica, né il ministro della sanità possono considerarsi estranei ad un ragionamento che si pone alla base della stessa sopravvivenza del nostro sistema politico-sociale ».

Ed allora passa in secondo piano tutto, di fronte alla necessità primaria di conservare intatto l'attuale assetto politico-sociale; passano in secondo piano la disorganizzazione, gli sperperi economici, i furti legalizzati, l'arrivismo ed il clientelismo del politico partitocratico, la disaffezione impotente dei tecnici, l'indebolimento crescente del senso di responsabilità di ogni classe sociale, la distruzione del sentimento di appartenenza ad una comunita.

Salgono invece prepotentemente alla ribalta l'ipocrisia impudente La ri­forma resta valida pur con le sue contraddizioni, perché salva senza far pagare nulla, sia Agnelli che l'operaio di Porta Volta » - assessore della sanità lombar­da); la menzogna e la gestione dell'invidia quali parafulmini delle proteste cre­scenti; i « ticket » che da partecipazione diretta del cittadino alla spesa sanitaria si stanno trasformando in puri e semplici, sempre più macchinosi e pesanti, balzelli; l'oppressione fiscale che assume l'aspetto di rapina di Stato; l'inflazione galoppante di cui il deficit pubblico, dovuto in parte non piccola anche alla spesa sanitaria, è componente essenziale; il livellamento delle prestazioni per tutti i cittadini la salute è uguale per tutti »), si, ma solo verso il basso, mentre i nomenklaturisti nostrani, pur non così smaliziati come i colleghi di oltre cortina, si accaparrano privilegi sempre più sfrontatamente (chi ricorda un qualsiasi politico o sindacalista che al bisogno si sia fatto ricoverare non in casa di cura privata, ma nell'ospedale pubblico?).

Ma nonostante tutto questo si parla ancora con delusione e rimpianto di riforma « tradita », e passi finché ne parla il politico, che tradimenti fasulli è costretto ad inventarne sempre di nuovi, o a riconoscere tardivamente che è colpa anche di « spezzoni burocratici di gente invecchiata sugli slogan »; ma il colmo è che quasi con le lacrime agli occhi, come di un bel sogno perduto, ne parlano ora anche taluni personaggi della classe medica: « La riforma sanitaria è ormai nelle coscienze dei cittadini e di quelle decine di migliaia di medici che l'hanno sostenuta fin dai primo momento, facendo scelte politiche e professio­nali ben precise. Sembrava che la riforma fosse anche nelle coscienze della mag­gioranza degli uomini politici che l'hanno dibattuta e varata. Ma oggi, a pochi anni dalla promulgazione della legge della più grande riforma mai realizzata in Italia, assistiamo allo smantellamento progressivo, quasi sadico, dell'unico pro­getto di questo dopoguerra nel quale si erano ritrovati in piena sintonia gli ideali di uno stato moderno e di cittadini consapevolmente partecipi della cosa pubblica ».

Superficiale e connivente col Sistema è poi l'opinione della FNOM, ricon­fermata al febbraio 1983: l'origine della crisi e del generale disordine della Sa­nità italiana è da ricercarsi unicamente nel « fallimento dei tentativi di pro­grammazione sanitaria » e nella « mancanza di un modello organizzativo uni­voco delle strutture e dei servizi »; in ogni caso non è « produttivo per il Paese andare alla ricerca della responsabilità dell'attuale situazione », bensì i medici devono fare di tutto per non « compromettere il successo di una delle più im­portanti riforme sociali del dopoguerra », « per dare un apporto di qualità e di opere al SSN e per rilanciare la riforma ».

Addirittura patetica è la deplorazione di Michele Bottalico, segretario del sindacato medico FIMMG pugliese, che suggerisce però la soluzione, cui nessu­no aveva forse pensato: « Io credo nella riforma sanitaria perché è una buona legge. È responsabilità degli amministratori se non viene attuata più celermen­te. I comitati di gestione delle USL, per esempio, dovrebbero prestare maggio­re attenzione a quanto suggeriscono i medici, dovrebbero ascoltarci di più ».

Irritante è invece l'inciso di Mauro Bartolo, pur estremamente critico, co­me abbiamo visto, per altri versi: « Certo abbiamo detto e ripetuto più volte che la riforma sanitaria è un'ottima legge (...) ». Ma come, allora questo signi­fica che non si è capito proprio nulla della sostanza eversiva della legge di rifor­ma nei confronti di una società occidentale (o forse ne rappresenta l'estremo sbocco, logico e consequenziale?); non si è capito che le premesse del fallimen­to erano insite nei suoi articoli, specie in quelli qualificanti che davano al « poli­tico » ed al « sociale » la gestione della salute.

Ma altri sono ancora i costi sociali, e segnatamente la frustrazione e la disaffezione dei medici, additati alla pubblica esecrazione quale ceto privilegia­to che « non esita a calpestare i più elementari principi di socialità e di umanità pur di ottenere i loro discutibilissimi obiettivi » (Giorgio Benvenuto, della UIL), quando invece hanno dato e danno tuttora prova enorme di pazienza, o di impotenza, nei riguardi di una parte pubblica inadempiente ed aggessiva.

A questo proposito, e tanto per citare un esempio fra tanti, ricordiamo i crediti vantati dai medici nei confronti di numerose USSL ed ammontanti anche a sette-dieci mesi di emolumenti non pagati (colpe che la parte pubblica spesso scarica sul cattivo funzionamento dei centri meccanografici di elaborazione). Motivati invece con le solite difficoltà finanziarie sono i mancati versamenti all'ente di previdenza, dei contributi dei medici lombardi, dell'ordine di decine di miliardi, arbitrariamente trattenuti dall'USSL 75 (Milano) da oltre due anni.

Costo sociale che prima o poi verrà pagato è la gestione fraudolenta del­l'invidia e della disperazione, il mettere cioè scientemente una contro l'altra le categorie sociali al fine di distogliere l'ira della popolazione dai veri responsabili della condizione pietosa della sanità in Italia.

Segnatamente sotto tiro risulta sempre la classe medica, e ciò per due aspetti principali, quello comportamentale e quello economico. Del primo sono testimoni le reazioni scomposte di sindacalisti e politici, magistrati e giornalisti, e quelle emotive dell'uomo della strada, registrate in occasione dei recenti scio­peri dei medici ospedalieri. Senza entrare qui nel merito del problema, su cui ci sarebbe da disquisire a lungo, poniamo solo la seguente domanda: con che fac­cia si può pretendere che i medici, e solo i medici, facciano i « missionari » in una società mercantile e consumistica, caratterizzata da presunzione e violenza a tutti i livelli? E inoltre come qualificare la prevaricazione, le menzogne, le minacce dei sindacati confederali nei confronti dei medici ospedalieri, definiti « casta professionale rinchiusa in un infantilismo di tipo qualunquistico » e contro i quali si potrebbe avere « l'immediata reazione da parte di tutti i lavo­ratori con forme di lotta estremamente dure », nel caso essi riuscissero, per salvare la loro dignità professionale, a sottrarsi al soffocante abbraccio dei « la­voratori ospedalieri » compattamente inquadrati nel « contratto unico » agli or­dini di CGIL-CISL-UIL?

Quanto al secondo aspetto, il politico non può certo accusare i 60.000 me­dici ospedalieri di percepire stipendi dorati, né in senso relativo all'alta profes­sionalità che tale attività comporta, né in senso assoluto.

Per quanto riguarda ad esempio lo stipendio di un assistente « a tempo definito » (30 ore settimanali) nel 1972 questo si aggirava, oltre alla tredicesi­ma sulle 400.000 lire mensili lorde, circa 350.000 nette da contributi; nel 1981 era intorno a 1.100.000 lire lorde, circa 960.000 nette. Fatto pari a 100 lo stipen­dio lordo del 1972, si ricava che al 1981 si raggiungeva il parametro di 275. Nel frattempo il costo della vita era salito da 111 a 416; il costo costruzione casa da 111 a 567; l'indice retnibutivo dei dipendenti dell'industria da 123 a 667 (nel 1982 a 811). Pressoché delle medesime proporzioni sono gli stipendi di aiuti e primari ospedalieri. Per chi ha scelto il « tempo pieno » (40 ore settimanali) con lieve aumento della retribuzione, è poi previsto per legge il divieto tassativo di svolgere attività medica extraospedaliera.

Diamo infine qualche ultima cifra indicativa dell'entità degli emolumenti lordi del medico dipendente ospedaliero: indennità di pronta disponibilità per 24 ore lire 9000; ora straordinaria notturna per assistente con sei anni di anzia­nità lire 7400 (rileviamo che un infermiere riceve, per 12 ore di pronta disponi­bilità, lire 5000 mentre uno spalatore del comune di Milano, in attesa che nevichi, lire 2500 l'ora —‘ e che è poi difficile trovare un contratto di lavoro che preveda per il lavoro straordinario una retribuzione inferiore a quello ordina­rio, come si verifica per il medico ospedaliero). In ogni caso il ministro Altissi­mo ha recentemente riconosciuto, pur sconsolatamente precisando che non è in suo potere fare alcunché per sanare la situazione, che la pronta disponibilità « viene pagata troppo poco, mentre la retribuzione dovrebbe essere almeno uguale a quella di un elettricista dell'Enel o di un operaio della Sip ».

Per quanto riguarda i medici di medicina generale convenzionati, essi sono in tutta Italia circa 80.000. Ne risulta, per un totale di 56 milioni di assistiti, un carico medio per medico di 700 assistiti, con una retribuzione media lorda an­nua a norma di convenzione in vigore dal gennaio 1982, di circa 16,8 milioni di onorario e 7,6 quale quota spese.

Con l'onorario il medico deve affrontare le coperture previdenziali, che nel lavoro dipendente sono a carico del datore di lavoro, e la copertura dei rischi professionali (instabilità del posto di lavoro, assenza di carriera, tempi morti retributivi all'inizio della attività, calo di retribuzione negli ultimi anni lavorativi, assenza di liquidazione, etc.).

Le spese per la produzione del reddito comprendono la gestione dell'am­bulatorio (riscaldamento, luce, pulizia, servizio di recapito telefonico) con rela­tiva attrezzatura; gli stipendi al personale paramedico quando ci sia; il costo per i mezzi di trasporto e per materiale di aggiornamento. Frequentemente, ed in modo volutamente errato, si conteggia questa voce come onorario del medico. In realtà della quota spese non rimane nulla in tasca al medico, in quanto l'e­ventuale rimanenza non dimostrata va restituita all'USSL l'anno successivo.

Ma a fronte del carico medio di 700 quote, ci sono medici che assistono 100-200 persone e con gli emolumenti previsti non riescono neppure a pareggia­re le spese. Tutti questi medici, vista la naturale contrazione della libera attività professionale e la chiusura di quegli spazi di lavoro rimasti liberi fino a qualche anno fa, sono costretti a ricercare le occasioni di lavoro più disparate, e talora più ambigue, se vogliono raggiungere una decorosa situazione economica. E questa realtà è destinata in ogni caso ad aggravarsi, vista la crescente pletora medica, con la formazione di uno strato di intellettualità sempre più dequalifi­cato, disoccupato, ed infine proletarizzato.

A carico del politico di partito si deve infatti mettere anche l'esplosiva situazione universitaria, scientemente voluta da alcuni, criminalmente accettata da altri. Rileva il professor Ferruccio De Lorenzo: « La professione di medico continua ad esercitare sui giovani una sorta di fascino che verosimilmente è da attribuire al desiderio di intraprendere una prestigiosa carriera, ma anche ad una disinformazione di quanto avviene in campo sanitario. La laurea in medici­na che una volta rappresentava una specie di « status symbol », la conquista di una condizione sociale di alto e nobile livello, oggi è diventata nella realtà dei fatti un autentico passaporto per la « disoccupazione in camice bianco ». (...) La verità è che, più ancora che in altri settori, proprio nella medicina la cosid­detta « liberalizzazione » degli studi universitari ha sortito disastrosi risultati. Innanzitutto perché non si è tenuto conto che il laureato in medicina non può fare altro che il medico, laddove i laureati in altre discipline possono trovare sbocchi occupazionali nelle carriere burocratiche o nell'insegnamento, in secon­do luogo perché ai giovani è mancata una corretta informazione al momento della scelta universitaria »

Mentre per una degna assistenza sanitaria l'organizzazione Mondiale di Sanità fissò il rapporto ottimale fra medici e abitanti ad un massimo di 1 a 600, al 31 dicembre 1980 il rapporto era in Italia di 1 a 321, con punta regionale massima nel Lazio 1 a 223 (ma in provincia di Bologna già allora sì era raggiun­to 1 a 189). Gli studenti dei sei anni di corso erano allora 133.000, contro un numero di medici operanti di 178.000. Negli Stati Uniti, paese certo da rigettare come modello ideale, ma che vede in molti campi un'efficienza tecnica ben maggiore che altrove, l'anno accademico 1980/81 vedeva invece iscritti per l'in­tero corso 67.000 studenti, con un rapporto studente/medico di 1 a 7 (in Italia 1 a 1,5).

Gli ammessi al primo anno di corso furono negli Stati Uniti 17.000 (contro 36.000 domande presentate) mentre gli iscritti al primo anno in Italia, paese con una popolazione quattro volte inferiore, 21.000.

La media degli studenti delle 124 scuole di medicina statunitensi fu allora poco più di 500, mentre le 30 università italiane con facoltà di medicina vedeva­no una media di 4500 iscritti per scuola. Di fronte a tale media, l'università di Napoli vede iscritti circa 20.000 studenti, quanti cioè ne hanno Germania, Olanda e Danimarca messe assieme.

L'esame di stato sessione estiva 1982 ha sfornato altre migliaia di medici che hanno portato il tetto degli iscritti agli Ordini a oltre 200.000. Si prevede che nel 1986 i medici italiani saranno non meno di 280.000, cioè uno ogni due­cento abitanti. Continuando così, negli anni novanta ogni medico avrà presumi­bilmente in cura solo i propri parenti.

A chi giova tale pletora medica? Ai medici no di certo, ma neanche ai cittadini, che dopo avere pagato perché lo Stato desse allo studente un'istruzio­ne universitaria costosa e carente, dovranno sopportare la dequalificazione pro­fessionale ed umana che un così ingente numero comporta, e nel caso della medicina generica vedersi di conseguenza assegnato d'autorità da parte dello Stato il medico « curante », che solo l'ipocrisia imperante continua a chiamare « di fiducia », quando non « di famiglia ».

E inoltre il mestiere del medico, anche se appreso in lunghi anni di studio e di tirocinio, va praticato su scala sufficiente ad incontrare casi diversi, malattie varie, situazioni impreviste, se non si vuole che 1'allenamento e l'esperienza, essenziali per la riuscita di ogni atto terapeutico, si dissolvano in un puro ag­giornamento cartaceo imponente e fasullo (pensiamo ad esempio alla situazione dei futuri chirurghi, dotati di una casistica operatoria minima e forse costretti a squartare i sani per potere meglio operare i malati).

E tutto questo è avvenuto malgrado le ripetute proteste, e proposte, della FNOM. Solo per motivi di bassa demagogia elettorale, e per avere una massa da manovrare frustrata e allo sbando (all'aprile 1982 i medici disoccupati erano in Gran Bretagna 800, in Germania 1500, in Francia 1700, ma in Italia ben 30.000) l'uomo politico di partito non ha voluto il numero programmato per gli studi medici, cosa esistente in tutti gli altri stati, sia occidentali che, a maggior ragione, di oltre cortina. Ma la vita quotidiana e la riforma sanitaria hanno di fatto introdotto il numero chiuso dei posti di lavoro.

Ai posti in organico negli ospedali e al limite imposto al medico generico dal rapporto ottimale per il SSN (l'optimum di assistiti in carico a ciascun gene­rico dovrebbe essere 1000, mentre per ora il massimo concesso è 1500) si posso­no aggiungere incarichi nella Guardia Medica e nella medicina preventiva (di­stretti sanitari e consultoni di vario tipo).

Per quanto concerne il numero massimo di assistiti concesso dal SSN rile­viamo che nel corso del 1983 i medici con numero di pazienti superiori a 1500 dovrebbero ricusare per legge gli eccedenti (non accenniamo qui ai complessi problemi etici, deontologici e professionali che tale obbligo porta con sé, insie­me alla concezione dell'uomo come pura e semplice entità numerica indifferen­ziata). In realtà il limite attuale di 1500, che in futuro si prevede sarà fatto scendere fino a farlo coincidere col numero ottimale, non è stato fissato allo scopo di offrire una migliore assistenza medica (in Gran Bretagna, dove il Na­tional Health Service è stato istituito da decenni, ogni medico può assistere fino a 3000 persone), bensì all'unico scopo di «creare » posti di lavoro per medici disoccupati, anzi scientemente spinti alla disoccupazione. Di fronte alla pletora di laureati in medicina, il SSN si preoccupa infatti, comportandosi quale mero ufficio di collocamento, più di spartire fra di essi i cittadini, ridotti ad informi oggetti senz'anima, che di tutelare la salute di soggetti umani responsabili.

Per quanto riguarda poi il punto successivo, diciamo che vi sono in ogni caso possibilità limitate, tanto più che i nuovi posti, non si sa quanto corrispon­denti a necessità reali e quanto gonfiati ad arte, esistono per ora solo nei pro­grammi cartacei dei riformatori, che sempre più duramente si scontrano con la realtà economica.

Per convalidare quanto affermiamo, diamo alcune cifre riguardanti la si­tuazione occupazionale della provincia di Verona. Dei 2880 iscritti all'Ordine, quelli senza incarichi sono oltre 700. In due anni con le nuove strutture distret­tuali e i rientri nei massimali hanno trovato lavoro 74 medici. Altri 50 si sono sistemati nelle Guardie Mediche e 25 sono impegnati nella medicina scolastica e preventiva. Si può estrapolare da ciò che mai e poi mai il sistema sanitario italiano riuscirà ad assorbire le decine di migliaia di laureati irresponsabilmente sfornati dalle università.

Per fare fronte inoltre al disavanzo statale cui il SSN porta un contributo di decine di migliaia di miliardi, il politico partitocratico è da due anni alla ricerca affannosa di una qualsiasi possibilità di soluzione mediante modalità le più di­sparate e sempre più spesso prive di senso logico. Il « ticket » poi, in particola­re, con le sue più recenti cervellotiche formulazioni, non costituisce altro che un puro e semplice espediente, oltretutto mal fondato e surrettizio, e che ha tutti i sapori della frode per il cittadino italiano, cui era stata non solo promessa, ma garantita un'assistenza sanitaria gratuita.

La modalità del « terzo pagante » inoltre, nonché drenare somme ingenti dalle tasche del cittadino per destinarle al mantenimento di un'enorme burocra­zia politicizzata che faccia funzionare il sistema offrendo prestazioni sanitarie sempre più scadenti, nasconde all'utente il valore reale delle prestazioni richie­ste, e le nasconde non solo in termini economici (chi ha idea di quanto costa un esame radiologico, fosse pure il più banale, in lavoro ed in materiale?), ma porta a misconoscere l'impegno, la professionalità, la fatica quotidiana degli operatori sanitari.

E comunque la « gratuità » non è più ormai che apparente, chè, a prescin­dere da quella parte di inflazione creata dall'indebitamento statale e dalla pres­sione fiscale crescente, essa viene ripagata da versamenti previdenziali ed assi­stenziali sempre più alti, e dall'imposizione a raffica di ottuse « quote di parte­cipazione » o « ticket » che stanno raggiungendo percentuali molto elevate del­la spesa farmaceutica e diagnostica extraospedaliera.

Ma se il balzello su tali prestazioni aumenta, risulterà allora meno dispen­dioso per il paziente sollecitare il ricovero ospedaliero per gli accertamenti e le cure del caso, visto che il ricovero è, almeno per ora, del tutto gratuito; e sarà sempre più difficile al medico negarlo, per non passare come complice di un Sistema, sociale solo a parole, parassitario e demagogico, e quindi profonda­mente immorale, nei fatti.

 

 

Conclusioni

I risultati sconfortanti di grandiose concezioni fondate su un'errata valuta­zione della natura umana e delle leggi economiche, trovano la rispondenza più piena nelle vicende della legge di riforma sanitaria partorita in Italia dallo Stato Social-assistenziale (o « Welfare State » keynesiano), ma espressa sul piano più propriamente politico prevalentemente da forze di sinistra e contenente principi fondamentalmente socialisti (rivendicazione a proprio merito, e con piena ra­gione, formulata da Giovanni Berlinguer).

È una legge i cui postulati ideali risalgono all'epoca dei Lumi e ad una concezione positivista e marxista dell'uomo e della società che, tutta fissa a mirare « le magnifiche sorti e progressive » dell'umanità, pretende di riplasma­re ex novo ciò che la circonda sulla base di astratti criteri ideali, ed in realtà insegnando soltanto la filosofia dell'accidia e dell'edonismo, della frode e della deresponsabilizzazione.

Per tenere fede a questo fantasma perfino dopo oltre quattro anni di appli­cazione, il riformatore continua a sostenere che la riforma sta fallendo perché non è stata applicata integralmente, confondendo la causa con l'effetto, e di ciò ricercando sabotatori oscuri e « resistenze corporative ».

Noi diciamo invece che la riforma non poteva che fallire, perché essa, por­tato di conventicole filosofeggianti sterili e superate, « è prima di tutto un pro­getto culturale », come ha recentemente detto Mitterrand del socialismo fran­cese, maniera elegante per significare che esso ha ormai rinunciato ad essere un programma concreto basato su leggi economiche e naturali.

Noi diciamo inoltre che la riforma, oltre che dall'utopia, è nata dalla truffa consapevole, frastornando il cittadino con il miraggio che tutto quanto fosse sanitario sarebbe stato per ciò stesso « gratuito », e questo pur sapendo che non avrebbero mai potuto esservi miliardi a sufficienza. Noi ripetiamo inoltre che l'unica differenza rispetto al precedente sistema mutualistico, che pur ne­cessitava di rettifiche e miglioramenti, non sta in una più ampia disponibilità dei servizi, in rinnovamenti tecnici, in nazionalizzazioni gestionali o in nuove strut­ture sanitarie portate dal SSN, ma nella colonizzazione totale della Sanità da parte delle forze partitiche e sindacali italiane.

Gli unici beneficiari della legge di riforma sono stati i suoi artefici, e cioè i politici di partito che sono riusciti a spartirsi la Sanità, a riempire le USL con gli sfaccendati che vagavano nelle sedi rionali dei loro partiti, a controllare ogni atto, dall'acquisto delle garze alla costituzione di una divisione ospedaliera.

La riforma sanitaria ha così di fatto creato, all'interno del più ampio Siste­ma assistenziale, una nuova sottoclasse parassitaria, opulenta ed inutile, arro­gante ed aggressiva come tutti i gruppi sociali emergenti privi di legittimazione reale, e questo ai danni non solo dei diretti interessati, ammalati e tecnici, ma dell'intera società civile.

Noi diciamo infine che da un mostro non possono nascere che mostriciatto­li. E per mostro intendiamo proprio quel Sistema illuminista e positivista con la sua degenerata, ma coerente propaggine marxista, che concede credito illimita­to ad un fantasma della ragione, all'uomo quale dovrebbe essere e non quale in effetti è; e, nel campo specifico del nostro discorso, intendiamo quel clima di esasperato diritto, quell'ignorante pretesa di esigere il superfluo, quella presun­zione di voler guidarsi da soli, facendo del medico lo strumento e non la guida della propria salute.

Nulla di gratuito esiste inoltre sulla terra; ogni cosa costa sempre nel senso che ci obbliga sempre a sacrificare altri beni, e la riforma sanitaria si limita a cambiare il modo con cui i servizi sanitari vengono pagati dal cittadino, illuden­dolo che essi siano forniti gratuitamente solo perché al momento dell'erogazio­ne non deve porre mano al portafogli. In ogni caso funziona in pieno la legge empirica per cui tutto quanto fornito dalla pubblica amministrazione costa il doppio dell'analogo prodotto privato ed è peggiore come qualità. Segue inevita­bilmente uno spreco di risorse mediche, anche a non considerare l'effetto dila­pidatore dell'uomo politico partitocratico, gestore ignorante di cose sanitarie, ma ben attento al suo particulare.

Ma è illusorio aspettarsi un mea culpa dal politico di partito; costui non farà mai marcia indietro se non sarà costretto dal giudizio popolare e dall'oppo­sizione risoluta di intere categorie professionali. L'unica cosa che costui è dispo­sto ad ammettere è, come ha detto il presidente della giunta regionale del La­zio, che: « per far presto non abbiamo fatto bene », il che però non gli impe­disce di richiedere una « partecipazione complessiva nell'assumersi sacrifici ed assestamenti della 833 con modifiche che ne salvaguardino il disegno riformato­re ». Anche perché, come lucidamente vede il riformatore, in caso contrario si creerebbe un blocco contro le riforme, e non solo contro la riforma sanitaria, ma contro tutta la strategia del Sistema.

Il coro dei padri della riforma è dunque sintonizzato sul motivo: i ponti col passato sono tagliati, indietro non si torna. Se questo può essere vero, nessuno deve però dimenticare che a parlare così sono proprio coloro che hanno trasci­nato la società italiana in una dissennata marcia nel deserto, e non dobbiamo pertanto più riconoscere loro alcun titolo per indicarci una qualsiasi strategia di sopravvivenza. L'impegno prioritario deve essere quello di togliere ogni spazio a chi ancora sta tentando di nascondere la spazzatura sotto i mobili, a sostegno di un assistenzialismo condannato dalla realtà e in via di liquidazione.

Ma per ottenere ciò, il cittadino, esistente oggi solo come anonimo indiffe­renziato ingranaggio del Sistema, deve prima liberarsi del miraggio della sanità e di tante altre cose « gratuite », ritornando responsabile verso il proprio ruolo civile in ciò che gli compete. Deve ri-imparare a fare i conti con se stesso e col buonsenso, senza illudersi che il politico partitocratico dia una qualsiasi cosa senza suo personale tornaconto. E costui la dà sempre comunque con le decine di migliaia di miliardi tolti ai contribuenti, che alla fine si ritrovano tutti pazien­ti, e forniti di un'assistenza indegna.

Ma per ottenere ciò, e prima di cadere in una rassegnata abulia comunita­ristica, con l'accettazione di una condizione infima di vita personale e sociale in cambio di un minimo di sicurezza, il cittadino italiano deve liberarsi del ciarpa­me ideologico dello stato assistenziale e mutare radicalmente atteggiamento nei confronti dei diritti suoi e dei doveri della società nei suoi confronti. Deve venire distrutta alle radici quella « nuova disposizione della società verso i servi­zi sociali » a cui una volta, con linguaggio involuto nella forma, ma esatto nella sostanza, ha accennato Altissimo: « diverso era infatti in passato lo spirito del­l'attesa nei confronti di prestazioni intese a preservare il cittadino da azzardi reali (povertà, disoccupazione, malattia) nella coscienza del costo individuale e collettivo di queste prestazioni, dall'attuale scarsa percezione dell'esplosivo onere sociale delle prestazioni e dalla scarsa coscienza della caduta generalizzata delle risorse disponibili e di performance ».

A questo proposito ricordiamo che Sigmund Freud aveva ben compreso quali meccanismi mentali sottendono alla lunga ad una concessione gratuita, sia nel donatore che nel ricevente; e che il ricevente non è in grado di essere piena­mente responsabilizzato, né di riconoscere il valore di ciò che viene concesso, se non « paga » direttamente e personalmente qualcosa in cambio. A tal punto ne era convinto che nonché ai pazienti, ma persino ai discepoli richiedeva una rimunerazione economica diretta, in cambio delle nozioni loro trasmesse.

È di queste settimane la riconsiderazione dell'intervento dello Stato in campo sanitario, che investe persino l'ex paese modello dei nostri rivoluzionari falliti, la Cina. Afferma il viceministro della sanità Wang Wei: « Le strutture pubbliche non possono continuare ad occuparsi da sole della salute di un mi­liardo e otto milioni di cittadini. (...) Anche i sanitari devono parlare in termi­ni di costi e di ricavi. (...) Come risolvere il problema? Mettendo fine ai dannosi egualitarismi, premiando chi opera seriamente e punendo chi si comporta male. (...) È ora di smetterla con le chiacchere dell'estrema sinistra: le malattie non si curano con gli slogan »

Ma tanto per restare in Italia e per scendere sul terreno del « pratico », noi ricordiamo alla classe medica italiana, oggi allibita, disonientata e disanimata, quanto ventiquattro anni fa riconosceva obtorto collo uno dei padri della rifor­ma, a proposito del potere medico: « Un'adesione soltanto passiva dei medici (...) conterrebbe in sé i germi del fallimento del sistema intero, poiché di ogni organizzazione sanitaria i medici sono e saranno sempre i primi attori ».

Di conseguenza invitiamo la classe medica, quale prima e più diretta inte­ressata, a non disperare, ma ad impegnarsi, duramente ed attivamente, per il rovesciamento di un sistema sanitario ignobile e corrotto e che già porta in sé le cause della sua decadenza, e ad avere sempre presente che l'uomo partitocrati­co, consapevolmente ideologizzato o complice sciocco, è per essenza un nemico mortale della società civile e del medico quale viene riconosciuto dal giuramen­to ippocratico.

Invitiamo inoltre, e forse ci fa qui velo la nostra educazione umanistica, ma non certo la nuda capacità di analisi storica e politica, a rigettare, insieme alla filosofia della storia e alla concezione del divenire umano illuminista e marxista, il ricatto della concezione borghese del medico, quale tecnico limitato alla me­ra, conchiusa attività professionale, per recuperare il senso indispensabile del sacro offuscato da secoli di innovazioni materiali e dalla frenesia alienante del mondo contemporaneo.

Nella pratica operativa noi vediamo invece, come esigenze fondamentali ed irrinunciabili per risollevare le sorti della Sanità italiana:

1) la necessità di limitare drasticamente l'accesso alla facoltà di medicina per un congruo numero di anni;

2) la necessità di vanificare l'azione dell'uomo di partito in campo sanita­rio sostituendogli personale tecnico, medico ed amministrativo;

3) la necessità, per il medico ospedaliero, di spezzare l'accerchiamento del « contratto unico » imposto proterviamente dall'uomo di partito e dai sin­dacati confederali, e negli anni settanta con gioia suicida invocato da sindacati medici irresponsabili (ci riferiamo soprattutto all'ANAAO, eterno sindacato di regime);

4) la volontà ferma e consapevole, da parte di ogni medico, di contrastare ogni minima irregolarità e mancanza della parte pubblica, ciò risultando fattibi­le, nell'attuale caos normativo e gestionale, soprattutto a livello degli ammini­stratori sociosanitari di periferia.

Solo allora potremo considerare con attenzione una proposta, tutta da di­scutere e da integrare, certo, ma una delle poche realistiche fra quelle avanzate.

Dice il dottor Matteucci, di Genova: « Bisogna ammettere di avere sba­gliato. Fermare le macchine e far ripartire solamente certi gruppi motori. Per esempio, dedicarsi per cinque anni a far funzionare bene gli ospedali, creando centri regionali ad altissima specializzazione. Occorre cominciare da questo perché siamo l'unica nazione industrializzata che esporta pazienti (...) Quando tutta la struttura ospedaliera sarà funzionante, bisognerà dedicarsi ai poliam­bulatori plurispecialistici, con day-hospital che dovranno alleggerire la pressio­ne sugli ospedali. Poi, fra dieci, quindici anni, occorrerà pensare alla medicina di base. Nel frattempo la generica e la specialistica dovranno tornare al sistema indiretto, tranne che per i grandi eventi morbosi e per le fasce sociali veramente più deboli ».

Con diversa sfumatura di pensiero gli fa eco il presidente dell'Ordine dei Medici di Milano: « Noi auspichiamo da parte dello Stato la copertura del ri­schio grave, lasciando al cittadino la responsabilità in proprio, anche economi­ca, del rischio meno grave ».

Ma questo, aggiungiamo noi, deve comportare di necessità una riduzione dei contributi assistenziali e previdenziali, con una busta paga conseguentemen­te più piena per far fronte ai rischi lasciati da coprire al cittadino. E a chi ci facesse presente che in tal modo si potrebbe favorire una dilapidazione per alter attività, da parte del cittadino, del denaro lasciatogli per le prestazioni sanita­rie, noi nisponderemmo che è ora che il cittadino italiano degli anni ottanta impari a non vivere al di sopra delle sue possibilità e a fare i conti guardandosi in faccia (e d'altra parte non è forse contraddittorio dubitare della possibilità e delle capacità raziocinanti del cittadino a governare sé e la sua famiglia, quando gli è riconosciuta la facoltà, anzi gli è imposto il dovere, di determinare in teoria il destino della società intera mediante l'esercizio del voto democrati­co?).

Altra ed analoga proposta viene avanzata dal sindacato medico SNAMI, con la premessa che l'adesione ad un qualunque sistema di assistenza sanitaria statale dovrà essere volontaria e non coattiva come è oggi, per cui chi non vi volesse aderire per nulla dovrebbe venire completamente sgravato dai contribu­ti sanitari e provvedere da sé, in proprio o tramite assicurazione privata, alla tutela della propria salute. Il nuovo sistema di assistenza potrebbe poi compor­tare, salvo che per casi particolari (ad esempio cittadini sicuramente indigenti), assistenza primaria sotto forma indiretta (con pagamento cioè diretto della pre­stazione e successivo parziale rimborso da parte dello Stato, come già avviene del resto in molte nazioni occidentali) ed assistenza ospedaliera con « quote di partecipazione » a perdere.

Si tratta in ogni caso di studiare ed affinare, con competenza ed onestà di intenti, l'analisi degli innumerevoli aspetti del problema sanitario italiano, sen­za dare per scontato l'irreversibilità di alcunché, visto che non esiste per la vita e per la storia un senso, bensì solo il senso che l'uomo nel corso della sua vita e della sua epoca storica ritiene giusto, o corretto, o comodo dare.

Concludiamo con la dichiarazione del dottor Wynen, segretario generale dell'Associazione Medica Mondiale: « Il servizio sanitario nazionale messo in atto in Inghilterra trentacinque anni fa, non ha affatto dimostrato di essere in grado di rispondere agli obbiettivi che si erano posti i suoi promotori. Non ha risposto alle aspettative né sul piano della qualità, né su quello dell'economia e della gestione. (...) Poiché tutto ciò era largamente conosciuto a livello del mondo sociale europeo da molto tempo, è stato con una notevole sorpresa che si è vista l'Italia interessarsi ad esso ed in seguito adottarlo con trent'anni di ritardo (...) Ma ciò che sembra infinitamente più grave è rappresentato dagli abusi, dalla mancanza di serietà e dai gravi esempi di disonestà ai quali la rifor­ma sanitaria e questo servizio sanitario nazionale sembrano dar luogo. (...) È dunque, nella nostra ottica di etica professionale, un dovere per il medico com­battere e fare tutto il possibile per ottenere l'abolizione di tali sistemi e la loro sostituzione con altri che siano fondati sul rispetto delle libertà del malato e sull'indipendenza tecnica e morale del medico al quale egli si rivolge ».

 

Gianantonio Valli